Planes de salud crean junta médica para dificultar el acceso a tratamientos

En los últimos años, los consumidores han enfrentado desafíos con los operadores de planes de salud para obtener autorización para procedimientos y eventos, incluso aquellos con cobertura obligatoria de acuerdo con las normas de la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS).

La Resolución ANS N° 424/2017 permite la formación de una junta médica o odontológica para resolver diferencias técnicas respecto de procedimientos que los operadores deben pagar. La asistencia médica suele aprovechar esta posibilidad para crear paneles compuestos por profesionales de la salud con el fin de evaluar la adecuación de las indicaciones clínicas de los profesionales asistentes, de forma generalizada.

Cabe señalar que la ANS prohíbe la evaluación de solicitudes médicas de asistencia médica en casos de urgencia o emergencia. La definición de urgencia por Resolución del Consejo Federal de Medicina nº 1451/95 es la aparición imprevista de problemas de salud, con o sin riesgo potencial para la vida, que requieren asistencia médica inmediata.

Ya Emergencia es la confirmación médica de condiciones que implican un riesgo inminente para la vida o un sufrimiento intenso.requiriendo tratamiento inmediato.

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Otro punto importante es que el profesional asistente tiene la prerrogativa de determinar las características de las órtesis, prótesis y materiales especiales, debiendo ofrecer al menos tres marcas de productos de diferentes fabricantes, cuando estén disponibles y debidamente regulados por Anvisa.

Esto ha generado desacuerdos, especialmente en los casos de indicación de órtesis, prótesis y materiales especiales (OPME) con valores elevados, cuyos procesos suelen prolongarse durante meses. a pesar de que la ANS garantiza la liberación de los procedimientos electivos en un plazo de 21 días hábiles.

La ANS establece que el operador sólo podrá suspender este plazo una vez, por tres días hábiles, si el desempate solicita exámenes adicionales, así como en ausencia del beneficiario reportado a la junta presencial.

norteEn la práctica, se incumplen los plazos establecidos por la Agenciaademás de conflicto de intereses al evaluar las recomendaciones de los médicos tratantes, lo que genera frecuentes despidos de tratamientos médicos por parte de los operadores.

No es una coincidencia. La justificación de la falta de pertinencia de los procedimientos o materiales especiales indicados refleja la estrategia recurrente de las empresas de reducir costes, en detrimento del consumidor.

Para reforzar esta restricción, los operadores han incluido cláusulas contractuales que permiten la celebración de paneles médicos en los casos que consideren pertinente, especialmente en contratos más antiguos que no preveían esta posibilidad.

Sin embargo, existe un entendimiento consolidado de que el operador no puede determinar qué procedimientos médicos deben recomendarse al usuario y que es responsabilidad del médico tratante decidir el mejor tratamiento.

En este contexto, la creación indiscriminada de juntas médicas, ya sea para negar cirugías necesarias o posponer autorizaciones, constituye prácticas abusivas, y corresponde al Poder Judicial garantizar la cobertura de la terapia prescrita al asegurado.