Novas fronteiras no cerco ao c√Ęncer





Antigamente, receber o diagn√≥stico de c√Ęncer era quase como ouvir uma senten√ßa de morte. At√© hoje a palavra assusta, √© verdade. Mas o cen√°rio do tratamento mudou radicalmente, na esteira de um avan√ßo profundo no conhecimento dos tumores e de como nosso sistema imune √© mobilizado (e √†s vezes enganado) na hora de enfrent√°-los.





Hoje, boa parte dos oncologistas tem uma hist√≥ria parecida com esta: acompanha h√° alguns anos um paciente com um tipo de c√Ęncer agressivo que no passado lhe daria poucos meses de vida mas que agora est√° bem e funcional.

Um exemplo marcante envolve o melanoma, a vers√£o mais mortal do c√Ęncer de pele. ‚ÄúAtualmente, 50% dos pacientes est√£o vivos e alguns curados cinco anos depois do diagn√≥stico. H√° dez anos, essa taxa era de 0%‚ÄĚ, compara o oncologista Sergio Simon, m√©dico do Grupo Oncocl√≠nicas e do Hospital Israelita Albert Einstein, em S√£o Paulo.

O que mudou o cen√°rio nesse caso foi a imunoterapia, classe de drogas que ativam as defesas do pr√≥prio corpo contra a doen√ßa e s√£o fruto do trabalho de cientistas agraciados com o Pr√™mio Nobel de Medicina em 2018. ‚ÄúAgora sabemos que o sistema imune √© capaz de destruir o c√Ęncer, e s√≥ n√£o o faz porque ele d√° um jeito de escapar do hospedeiro‚ÄĚ, destrincha Simon, que tem quatro d√©cadas de oncologia no curr√≠culo.

O tumor não é um ser vivo independente, mas tem um funcionamento de dar inveja a muitas células e micróbios. Dá seus pulos para se disfarçar, tapear o organismo e crescer impune por meio de mecanismos distintos, que podem mudar com o passar do tempo.

‚ÄúDepois de entendermos que muta√ß√Ķes gen√©ticas herdadas ou adquiridas levam ao c√Ęncer, a nova revolu√ß√£o est√° sendo conhecer os aspectos moleculares e a heterogeneidade das c√©lulas tumorais, o que permite desenvolver medicamentos com alvos espec√≠ficos para bloquear esses mecanismos de escape e, no futuro, combinar as terapias‚ÄĚ, contextualiza o oncologista Paulo Hoff, presidente da Oncologia D‚ÄôOr.

O otimismo com os avan√ßos √© tamanho que, nos Estados Unidos, o presidente Joe Biden anunciou a meta de reduzir o n√ļmero de mortes por c√Ęncer pela metade nos pr√≥ximos 25 anos.





<span class=¬Ľhidden¬Ľ>‚Äď</span>Ilustra√ß√£o: Rodrigo Damati/SA√öDE √© Vital

Enquanto isso, no Brasil, os profissionais da área, empolgados com as perspectivas, também se lamentam pelas dificuldades e desigualdades no acesso aos tratamentos de ponta e pela demora que as novidades levam para chegar aos pacientes.

A boa not√≠cia √© que j√° temos solu√ß√Ķes sendo apresentadas nesse sentido.

Em 2019, o servidor p√ļblico aposentado Vamberto Luiz de Castro, de Ribeir√£o Preto (SP), virou celebridade ao se tornar o primeiro brasileiro curado de um linfoma n√£o Hodgkin com a terapia CAR-T. A estrat√©gia, que modifica c√©lulas de defesa do pr√≥prio indiv√≠duo para que elas reconhe√ßam e ataquem as unidades malignas, est√° mudando o jeito de tratar linfomas e leucemias.

Revis√Ķes robustas de estudos cl√≠nicos com esse tratamento evidenciam que a taxa de resposta e melhora beira os 80%. Neste ano, as primeiras terapias CAR-T, trazidas pelas farmac√™uticas Novartis e Janssen, foram aprovadas para uso no Brasil. Ap√≥s o aval da Ag√™ncia Nacional de Vigil√Ęncia Sanit√°ria, a Anvisa, elas ainda precisam ser precificadas, mas se espera que o valor ultrapasse 1 milh√£o de reais.

Bem, a√≠ come√ßa o dilema do acesso, tanto no setor p√ļblico como no privado. Uma maneira de viabilizar a prescri√ß√£o em maior escala √© dispor de uma vers√£o 100% nacional da terapia, como a que curou o senhor Castro. E, sim, n√≥s j√° temos um CAR-T brasileiro, desenvolvido pela Universidade de S√£o Paulo (USP), em Ribeir√£o Preto.

A t√©cnica, at√© ent√£o estudada de modo experimental no interior paulista, deve ganhar corpo e um maior grupo de benefici√°rios por meio de uma parceria rec√©m-anunciada entre a USP e o Instituto Butantan. ‚ÄúEstamos entrando com a nossa experi√™ncia e capacidade fabril, e esperamos uma produ√ß√£o na ordem de 300 tratamentos ao ano, que √© equivalente ao que se produz hoje nas grandes companhias‚ÄĚ, explica o m√©dico Dimas Covas, presidente do Butantan.

As f√°bricas j√° est√£o constru√≠das e passar√£o por uma avalia√ß√£o da Anvisa para que as pesquisas cl√≠nicas pr√©-aprova√ß√£o iniciem. A fabrica√ß√£o made in Brazil tem tudo para derrubar o custo. ‚ÄúImaginamos algo entre 10 e 20% do valor que √© praticado hoje‚ÄĚ, aponta o hematologista Rodrigo Calado, diretor do Hemocentro da USP de Ribeir√£o Preto e coordenador dos estudos.

Covas, que tamb√©m √© hematologista e participa da evolu√ß√£o das terapias celulares, fala das CAR-T com entusiasmo e potencial de expans√£o. ‚ÄúO que se projeta √© que tenhamos produtos similares dispon√≠veis na prateleira em dez ou 15 anos‚ÄĚ, conta.

Por ‚Äėna prateleira‚Äô ele quer dizer criar c√©lulas turbinadas universais, que possam ser usadas em qualquer paciente ‚ÄĒ hoje o tratamento √© absolutamente individualizado. √Č mais dif√≠cil fazer isso com os linf√≥citos T, alvo da CAR-T, mas outras c√©lulas do sistema imune s√£o mais flex√≠veis, como as NK, ou natural killers (algo como ‚Äúassassinas naturais‚ÄĚ), e j√° est√£o na mira dos cientistas.

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As terapias celulares, encabe√ßadas pela CAR-T, mal chegaram e j√° passam por aperfei√ßoamentos. ‚ÄúEst√£o em testes medicamentos ‚ÄėCAR‚Äô que identificam dois ou tr√™s alvos diferentes [hoje se mira uma prote√≠na do tumor, a CD 19] e temos 16 terapias em fase de desenvolvimento somente na nossa empresa‚ÄĚ, relata Lenio Alvarenga, diretor cl√≠nico da Novartis.

De olho nisso, a Associa√ß√£o Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) lan√ßou em 2021 seu primeiro consenso sobre o assunto. ‚ÄúO documento refor√ßa que o Brasil est√° atento √†s tend√™ncias mundiais e pronto para aplicar esse tipo de tratamento‚ÄĚ, destaca o hematologista Renato Cunha, da ABHH, que participou da elabora√ß√£o da diretriz.

<span class=¬Ľhidden¬Ľ>‚Äď</span>Ilustra√ß√£o: luismmolina – Getty Images e Todrigo Damati / Tratamento de imagem: Marisa Tomas/SA√öDE √© Vital
<span class=¬Ľhidden¬Ľ>‚Äď</span>Ilustra√ß√£o: Rodrigo Damati/SA√öDE √© Vital

Em busca do(s) alvo(s) perfeito(s)

No imagin√°rio popular, um tumor √© quase um caro√ßo. Proponho dar um zoom nessa imagem. Em vez de um n√≥dulo, pense em um aglomerado de centenas de milhares de c√©lulas, cada qual com seu c√≥digo gen√©tico, modificado para elas crescerem descontroladamente e se infiltrar nos tecidos do corpo, usando horm√īnios ou oxig√™nio para se ‚Äúalimentar‚ÄĚ e vestindo mol√©culas que lhes d√£o um dom de camuflagem.

Esse ecossistema, que ainda envolve subst√Ęncias produzidas ou recrutadas pelas c√©lulas malignas, √© conhecido como microambiente tumoral e comandado por muta√ß√Ķes gen√©ticas, herdadas ou adquiridas. Da√≠ vem a reclassifica√ß√£o dos tumores em subclasses, um processo em constru√ß√£o cont√≠nua.

Hoje se olha cada vez menos para o √≥rg√£o de origem do c√Ęncer e mais para suas caracter√≠sticas moleculares. ‚ÄúSe dermos sorte, achamos uma muta√ß√£o capaz de definir melhor o tratamento‚ÄĚ, diz o oncologista Stephen Stefani, do Grupo Oncocl√≠nicas.

+ Leia mais:¬†Teste gen√©tico se torna decisivo no tratamento do c√Ęncer

A imunoterapia √© uma das abordagens mais ancoradas nesse racioc√≠nio. ‚ÄúS√≥ 50% dos pacientes se beneficiam dela, mas, ao entendermos os motivos disso, estamos conseguindo ampliar esse n√ļmero‚ÄĚ, elucida Christine Roth, chefe da Unidade de Neg√≥cios de Oncologia da Bayer.

Para dar um exemplo do grau de precis√£o, e da diferen√ßa que isso faz, vejamos o caso de uma muta√ß√£o bem rara, a da instabilidade de microssat√©lite, que atinge menos de 5% dos portadores de c√Ęncer colorretal. ‚ÄúEstudos recentes mostram que, nesse grupo, a imunoterapia consegue, sozinha, promover respostas quase completas‚ÄĚ, conta o oncologista Fernando Maluf, diretor de Oncologia da BP ‚ÄĒ A Benefic√™ncia Portuguesa de S√£o Paulo.

Com o mergulho nas caracter√≠sticas moleculares do c√Ęncer, foi poss√≠vel descobrir que suas c√©lulas tamb√©m s√£o diferentes entre si.

Isso ajuda a explicar por que algumas terapias deixam de funcionar com o tempo e por que nem todo mundo se cura. ‚ÄúImagine que voc√™ tem uma fazenda com dez ovelhas e cinco bois. Se nove ovelhas s√£o vendidas e os bois come√ßam a se reproduzir, essa popula√ß√£o passa a ser predominante‚ÄĚ, ilustra Hoff.

Ou seja: voc√™ mata a c√©lula com a caracter√≠stica X, mas da√≠ uma com a altera√ß√£o Y se aproveita para crescer sem competi√ß√£o. Se esse fen√īmeno complica a vida por um lado, por outro indica caminhos, como combinar tratamentos pensando em altera√ß√Ķes moleculares diferentes e monitorar as pessoas com essas caracter√≠sticas para se antecipar √†s chamadas recidivas ‚ÄĒ quando a doen√ßa reaparece.

Nesse contexto, tamb√©m ganha for√ßa a ideia de conceber rem√©dios com a√ß√£o ultraprecisa e com melhor controle das suas repercuss√Ķes nos arredores do tumor. √Č o caso de uma nova categoria terap√™utica, a dos anticorpos conjugados a droga.

O anticorpo monoclonal √© feito em laborat√≥rio, programado para detectar prote√≠nas, os ant√≠genos, que ficam na superf√≠cie do tumor. √Č um esquema chave-fechadura: ele se liga √† c√©lula por meio dessa prote√≠na. No caso do anticorpo conjugado, ele carrega junto um quimioter√°pico fort√≠ssimo, que √© despejado dentro das c√©lulas tumorais.

Um desses medicamentos, o trastuzumabe-deruxtecan, mira a HER2, proteína expressa por certos tumores de mama e de outros órgãos, e tem se saído muito bem nos estudos.

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Neste ano, pesquisadores descobriram que mesmo mulheres com baixos n√≠veis de HER2 e em est√°gio avan√ßado da doen√ßa podem se beneficiar da medica√ß√£o. ‚ÄúGra√ßas a uma tecnologia que aumenta a capacidade de carga do anticorpo, conseguimos inserir mais quimioter√°picos dentro do tumor e observamos um efeito nas c√©lulas do entorno, que parece melhorar a resposta cl√≠nica‚ÄĚ, detalha Allyson Nakamoto, diretor da Unidade de Neg√≥cios de Oncologia da Daiichi-Sankyo, fabricante do trastuzumabe-deruxtecan, j√° aprovado no Brasil.

No √ļltimo congresso da Sociedade Europeia de Oncologia (Esmo), o rem√©dio foi destaque ao lado de outro anticorpo conjugado, o sacituzumabe govitecan, que dobrou o tempo de sobrevida de mulheres com c√Ęncer de mama triplo negativo metast√°tico, de seis para 12 meses. Parece pouco, mas faz diferen√ßa em um cen√°rio cr√≠tico como esse. ‚ÄúS√£o avan√ßos muito importantes para mulheres que praticamente n√£o tinham op√ß√Ķes de tratamento‚ÄĚ, diz a oncologista Laura Testa, da Rede D‚ÄôOr.

Recentemente, o medicamento foi aprovado pela Anvisa para o tratamento desse tipo de c√Ęncer, em seu est√°gio mais avan√ßado, para mulheres que receberam duas ou mais terapias sist√™micas anteriores.

<span class=¬Ľhidden¬Ľ>‚Äď</span>Ilustra√ß√£o: luismmolina – Getty Images e Todrigo Damati / Tratamento de imagem: Marisa Tomas/SA√öDE √© Vital

Anticorpos conjugados a droga, imunoterapia, terapias-alvo, CAR-T‚Ķ Praticamente todas as inova√ß√Ķes na oncologia s√≥ existem devido a outra revolu√ß√£o, a da gen√īmica.

Fora vasculhar o DNA do paciente e do tumor por meio de exames, ela vem permitindo modificar o c√≥digo gen√©tico das c√©lulas para aprimorar o tratamento. Tem gente com medo de tomar a vacina da Covid-19 por ela ser feita com RNA mensageiro, mas a tend√™ncia √© que terapias origin√°rias de tecnologias semelhantes se tornem uma realidade nos pr√≥ximos anos ‚ÄĒ especialmente contra o c√Ęncer.

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No horizonte, podemos prever até vacinas terapêuticas, contendo um RNA que ordene a produção de partículas inofensivas de um tumor para que nosso sistema imune aprenda a reconhecê-lo e atacá-lo quando a doença real surgir. A USP tem trabalhos com essa plataforma e já obteve resultados positivos em testes com animais.

Outra possibilidade seria a cria√ß√£o de vacinas personalizadas, algo j√° em avalia√ß√£o na Cl√≠nica Mayo, nos Estados Unidos. ‚ÄúCom a ajuda de algoritmos, mapeamos os genes de um tumor, simulamos suas intera√ß√Ķes com o sistema imune e montamos uma vacina com os elementos mais relevantes para aquele paciente em espec√≠fico‚ÄĚ, afirma Keith Knutson, col√≠der do Programa de Imunologia e Imunoterapia da Mayo.

Seria possível incluir dezenas de alvos, até aqueles presentes em menor quantidade, mas com potencial para se tornarem os bois superpopulosos do exemplo de Hoff.

A ideia √© evitar a volta da doen√ßa ao enviar lembretes constantes do inimigo para a imunidade. E, no departamento dos genes, ainda tem coisa que parece filme de fic√ß√£o cient√≠fica, como uma estrat√©gia da Sanofi que adiciona duas ‚Äúletras‚ÄĚ a mais no DNA em laborat√≥rio para produzir prote√≠nas habilitadas a combater os tumores sem prejudicar os tecidos saud√°veis.

<span class=¬Ľhidden¬Ľ>‚Äď</span>Ilustra√ß√£o: luismmolina – Getty Images e Todrigo Damati / Tratamento de imagem: Marisa Tomas/SA√öDE √© Vital

O trabalho do oncologista est√° ficando mais complexo e colaborativo. ‚ÄúCom o aprofundamento do conhecimento, voc√™ depende de outras √°reas para oferecer um cuidado completo‚ÄĚ, comenta Maluf.

Nesse sentido, é fundamental falar de avanços que vão além dos medicamentos, como a ascensão dos enfermeiros navegadores, que capitaneiam a jornada do paciente no confuso mar de exames, procedimentos e tratamentos.

Outro ponto a comemorar √© o aprimoramento das interven√ß√Ķes mais cl√°ssicas, que ainda t√™m (e ter√£o por um bom tempo) um papel a cumprir, como a quimio e a radioterapia. No caso da qu√≠mio, j√° temos exames para determinar se o indiv√≠duo responder√° ou n√£o a ela.

J√° a radioterapia est√° mais high-tech, guiada em tempo real por aparelhos de imagem e com uma precis√£o que evita danos adjacentes. Lembrando que, dada a individualidade do tumor, nem sempre o que funciona para uma pessoa funciona para outra. Conv√©m ter isso em mente ao ler ou escutar promessas contra o c√Ęncer.

+ Leia também: Radioterapia: entre o passado e o futuro

Por fim, precisamos discutir o elefante na sala. ‚ÄúO efeito colateral dessa nova era terap√™utica √© que a maioria das drogas √© car√≠ssima e poucas est√£o dispon√≠veis no Sistema √önico de Sa√ļde, o SUS‚ÄĚ, aponta Stefani.

√Č o que os especialistas chamam de toxicidade financeira: o rem√©dio em si √© bem-vindo ao corpo do paciente, mas o estrago feito na vida da pessoa para custe√°-lo √© consider√°vel. Entre as terapias mencionadas nesta reportagem, √© comum encontrar custos de dezenas de milhares de reais por m√™s. ‚ÄúEsse √© um dos grandes impeditivos hoje para reduzirmos a mortalidade por c√Ęncer‚ÄĚ, ressalta Simon.

No caso dos anticorpos conjugados a droga, cada infus√£o, a ser tomada em intervalos de 21 dias, custa cerca de 60 mil reais. √Č o pre√ßo de um carro, que muita gente n√£o pode pagar e nem sempre o conv√™nio ou o SUS cobrir√£o. ‚ÄúEstudos calculam que 40% do gasto mundial em tratamentos oncol√≥gicos sai do bolso do paciente, e isso pode levar a perda de bens, empobrecimento das fam√≠lias, n√£o ades√£o √† terapia e judicializa√ß√£o da sa√ļde‚ÄĚ, afirma o oncologista Felipe Roitberg, brasileiro que faz parte do comit√™ organizador de oncologia global da Esmo.

+ Leia tamb√©m:¬†C√Ęncer: tratamentos s√£o aprovados para o SUS, mas n√£o chegam a pacientes

As ind√ļstrias farmac√™uticas ouvidas por VEJA SA√öDE afirmam que trabalham junto com os governos para discutir modelos de remunera√ß√£o e viabilizar o acesso. Algumas disseram tamb√©m que seus departamentos dedicados √† causa cresceram e contam com mais profissionais procurando solucionar essa equa√ß√£o.

Mas estudiosos e ativistas ainda questionam uma poss√≠vel falta de transpar√™ncia em rela√ß√£o ao investimento real de pesquisa e desenvolvimento das medica√ß√Ķes, argumento usado para justificar os pre√ßos elevados. Realmente, n√£o √© barato fazer uma nova mol√©cula sair do laborat√≥rio.

Por√©m, acumulam-se evid√™ncias, nos peri√≥dicos m√©dicos, de que o repasse ao paciente e √† sociedade n√£o deveria ser t√£o caro. Um estudo rec√©m-publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) por uma equipe ligada √† Organiza√ß√£o Mundial da Sa√ļde (OMS) e √† London School of Economics and Political Science, na Inglaterra, analisou mais de 60 drogas lan√ßadas entre 2009 e 2018 e concluiu que o alto custo n√£o pode necessariamente ser justificado pelos gastos com pesquisas.

Para piorar, n√£o √© s√≥ sobre a precifica√ß√£o que pairam incertezas, mas tamb√©m sobre os pr√≥prios benef√≠cios de alguns rem√©dios. Outra investiga√ß√£o, apresentada no encontro da Esmo, avaliou cinco anos de aprova√ß√Ķes de tratamentos contra tumores s√≥lidos pelo governo dos EUA.

Pasme com o resultado: menos de 30% das drogas liberadas conferiam benef√≠cio substancial ao paciente, como um bom tempo de sobrevida ou livre da progress√£o da doen√ßa. ‚ÄúDesfechos analisados em estudos cl√≠nicos precisam ser colocados em perspectiva de forma comparativa e consistente com os tratamentos existentes‚ÄĚ, pontua Roitberg.

O que isso quer dizer na pr√°tica? √Č preciso rever a maneira como a efic√°cia dessas drogas √© interpretada, considerando valor e benef√≠cio real para o paciente e o sistema de sa√ļde. J√° h√° escalas que buscam melhorar essa avalia√ß√£o de impacto, como a que foi usada no estudo supramencionado.

Se o benef√≠cio for intermedi√°rio ou baixo e o custo muito alto, a prioriza√ß√£o da droga poderia ser revista para alocar melhor recursos em outras searas, como acesso r√°pido a exames e tratamentos j√° consagrados.¬†S√≥ n√£o d√° pra pensar em desbravar fronteiras contra o c√Ęncer derrapando no b√°sico, acentuando desigualdades e onerando fam√≠lias.

Precisamos pensar tamb√©m em inova√ß√£o pol√≠tica e social, t√£o importante quanto os progressos cient√≠ficos. ‚ÄúAcesso n√£o √© s√≥ compra de medicamentos, mas todo um sistema de cuidado integrado, que contempla diagn√≥stico precoce, tratamento em tempo adequado e acompanhamento multidisciplinar. Tudo isso impacta o sucesso das terapias‚ÄĚ, conclui Roitberg.

Em suma, o Brasil precisa se preparar melhor para essa revolução.

<span class=¬Ľhidden¬Ľ>‚Äď</span>Ilustra√ß√£o: luismmolina – Getty Images e Todrigo Damati / Tratamento de imagem: Marisa Tomas/SA√öDE √© Vital

Não tão novas, mas melhores…

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Direto da fonte

<span class=¬Ľhidden¬Ľ>‚Äď</span>Ilustra√ß√£o: Rodrigo Damati/SA√öDE √© Vital

O que h√° de vir

<span class=¬Ľhidden¬Ľ>‚Äď</span>Ilustra√ß√£o: Rodrigo Damati/SA√öDE √© Vital

Fontes complementares: Mariane Fontes, oncologista do Grupo Oncoclínicas; Heloisa Carvalho, médica e coordenadora do serviço de radioterapia do InRad, do Hospital das Clínicas de São Paulo; Bernardo Soares, diretor médico de Specialty Care da Sanofi; Rachel Riechelmann, head de Oncologia Clínica do A.C.Camargo Cancer Center; Gabriela Prior, diretora de Assuntos Médicos da Daiichi-Sankyo Brasil; Heber Salvador, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO); Virgínia Picanço, bióloga da USP de Ribeirão Preto e Ana Flora, gerente médica de Terapia Celular da Novartis Brasil

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Ana Gomez

Ana G√≥mez. Naci√≥ en Asturias pero vive en Madrid desde hace ya varios a√Īos. Me gusta de todo lo relacionado con los negocios, la empresa y los especialmente los deportes, estando especializada en deporte femenino y polideportivo. Tambi√©n me considero una Geek, amante de la tecnolog√≠a los gadgets. Ana es la reportera encargada de cubrir competiciones deportivas de distinta naturaleza puesto que se trata de una editora con gran experiencia tanto en medios deportivos como en diarios generalistas online. Mi Perfil en Facebook:¬†https://www.facebook.com/ana.gomez.029   Email de contacto: ana.gomez@noticiasrtv.com

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