Las CAR-T y las cuestiones clínicas, éticas y financieras que suscita





Hace unos meses, este y otros peri√≥dicos, tuvo noticia de que llev√≥ a la salida a Bolsa de Oporto a estar a punto de introducir una innovaci√≥n importante en el tratamiento del c√°ncer en Portugal. Hablaban de las CAR-T Cells, pronunciadas como c√©lulas c√°rti, que son c√©lulas inmunes gen√©ticamente modificadas para ganar especificidad y agresividad contra las c√©lulas cancerosas. El nombre CAR quiere decir, en ingl√©s, "recetador antig√©nico quim√©rico", lo que significa que los linfocitos T, nuestras c√©lulas responsables de la vigilancia inmunol√≥gica y la eliminaci√≥n de los millones de c√©lulas cancerosas que todos producimos diariamente, se modifican por la inserci√≥n de un gen que "ense√Īa" esos linfocitos a ser m√°s expeditos en la lucha contra el mismo c√°ncer que, en un primer enfoque, dejaron escapar a su acci√≥n de vigilancia.





Es simple. Se retiran linfocitos T al paciente, se envían a un laboratorio donde son modificados y luego se reincorporan esos linfocitos en el mismo enfermo, esperando que esta forma de inmunoterapia consiga eliminar la enfermedad.

Es complicado. El procedimiento de modificaci√≥n gen√©tica todav√≠a implica alg√ļn equipo que est√° centralizado en laboratorios industriales, situados en los Estados Unidos.

No es cierto que el vector in vitro para inserci√≥n gen√≥mica, idealmente sin necesidad de c√°pside viral, ser√° el ideal para uso rutinario. Hay m√°s de dos cientos de ensayos en curso y decenas de compa√Ī√≠as a tratar de desarrollarlas. Los chinos parecen seguir adelante.

Va a ser más simple. Hay decenas, muchas decenas de fábricas de estas células que están desarrollando métodos diversos para producirlas, ampliando su espetro de actividad a muchos cáncer de la sangre y hasta a tumores que no sean de la sangre.

Va a ser a√ļn m√°s simple. Hay mucha tecnolog√≠a que est√° siendo desarrollada para que se puedan fabricar CAR-T "in house", dise√Īadas a la medida de las necesidades de cada paciente.

Es caro. Los precios practicados actualmente para los dos tipos de CAR-T industriales ya aprobados en Europa son espeluznantes. Hablamos de 350 a 500 mil euros por paciente. El precio solicitado es irracionalmente mucho mayor que los costos reales de producci√≥n y, muy probablemente, inmensamente superior al real beneficio cl√≠nico, incluso si queremos emprender la discusi√≥n in√ļtil e inconsecuente del "valor de la vida". Nunca olvidemos que cada vida salva puede costar la p√©rdida de otras tantas vidas. El dilema del decisor.





Es demasiado caro porque las inversiones realizadas prometen dividendos rápidos y voluminosos. Hubo empresas que gastaron muchos millones en adquisiciones y fusiones para llegar primero y eliminar la competencia. Alguien va a pagar el progreso. Pero si no hubiera inversión todavía estaríamos chupando cáscara de árbol para bajar la fiebre en lugar de tragar un comprimido. No obstante, hay necesidad de regular el mercado y el beneficio. Los precios solicitados, para los países que se enorgullecen de su cobertura universal, general y esencialmente gratuita, son incompatibles. Necesitamos más Europa.

Va a ser más barato. Es siempre así. La expansión y la "vulgarización" de una tecnología, probados sus beneficios a largo plazo, tenderá a ser progresivamente menor. En ese momento, ya habrá otra "cosa", aunque sea la "misma cosa" con vestimenta diferente, que nos van a querer convencer que es mejor. Vamos a necesitar una mejor regulación y más "tino" en las aprobaciones de medicamentos prometedores. Necesitamos una mejor Europa.

No todo es un √©xito. Nunca lo es. Como se puede leer en estos recogidos que todav√≠a son actuales (1 y 2), y hay muchas dudas sobre el impacto a largo plazo de esta tecnolog√≠a que, sin embargo, es inmensamente prometedora y potencialmente curativa para muchos pacientes. No sabemos si un solo tratamiento ser√° siempre suficiente, cu√°l es el momento ideal para hacerlo, en qu√© tipo de personas, qu√© duraci√≥n de la respuesta a largo plazo, si hay lugar a tratamientos subsiguientes, si hay justificaci√≥n para combinar con trasplante alog√©nico, etc etc., etc. Pero es muy, repito, muy prometedor y ya hay cientos de ni√Īos y adultos, que de otra forma estar√≠an muertos, de quienes la enfermedad desapareci√≥ tras la infusi√≥n de CAR-T cellls. En resumen, es necesario que en Portugal hay acceso a estos tratamientos sin tener que enviar a los pacientes a centros extranjeros. En realidad, ya hay dos tipos de c√©lulas aprobadas, las de producci√≥n industrial, por lo que no se trata de un tratamiento experimental si se utiliza dentro de las indicaciones aceptadas en Europa y Estados Unidos.

Es seguro afirmar que estos tratamientos s√≥lo deben ser administrados en centros con experiencia en trasplante de c√©lulas madre de la sangre (digamos m√©dula √≥sea para facilitar), ya que la t√©cnica de tratar con CAR-T c√©lulas es, en el fondo, una emulaci√≥n de un trasplante alog√©nico (aquel en que se usan c√©lulas de un donante y se espera que esas c√©lulas combatan el tumor del recetor) usando c√©lulas aut√≥logas (c√©lulas del donante que se vuelve, posteriormente, recetor de las c√©lulas que le son devueltas). Esto quiere decir que este tratamiento nunca deber√° estar disponible, en el estado actual del conocimiento, en todos los centros hemato-oncol√≥gicos nacionales, ni en instituciones que no tengan amplia experiencia en trasplante de m√©dula √≥sea. Ya se han dado cuenta, espero, que el tratamiento con CAR-T c√©lulas, adem√°s de ser muy costoso, tiene toxicidad y alguna mortalidad asociada. Y el tratamiento de las complicaciones tambi√©n cuesta una peque√Īa fortuna.

Ahora, además del puerto de salida a bolsa con el "ethos" Porto pronto se vuelve a anunciar su solitaria caminata hacia el Polo, la salida a bolsa de Lisboa también utilizará estas células, aunque sólo después de que el puerto y no creo que hace la diferencia a la generalidad de los usuarios del SNS. Por lo tanto, el problema del "donde" está, por ahora, resuelto. Pero faltan otras cuestiones importantes.

¬ŅPara quien? Es necesario desarrollar un modelo, similar al que existe para algunas enfermedades metab√≥licas, unas enfermedades que se pueden tratar con la administraci√≥n de una enzima, en la que existe una comisi√≥n que determina la elegibilidad de los pacientes para estos tratamientos que son ruinosos para el estado actual de las enfermedades finanzas de los hospitales. Es necesario que se tengan indicaciones claras, independientemente de lo que est√© aprobado para su uso en el mercado, con consideraciones de rentabilidad. Todo esto tendr√° que ser muy transparente, lo que no ha sido el caso con los innovadores aprobados que tienen precios p√ļblicos ficticios y precios reales confidenciales.

¬ŅCu√°ndo? Con el gigantesco potencial de desperdicio que puede resultar del uso demasiado tard√≠o de CAR-T cells, convendr√° que el acceso de los enfermos no sea comprometido por burocracia interminable o por los habituales mecanismos procrastinadores que el INFARMED y el Ministerio de Salud usan. S√© que la autoridad nacional de los medicamentos est√° acompa√Īando este proceso de introducci√≥n de terapias celulares con especial cuidado. Convendr√° que el gobierno no les quite los medios humanos que necesitan y asuma su parte parte de responsabilidad en las ineficiencias del INFARMED, al menos en lo que a la falta de personal especializado se refiere.

¬ŅCon qu√© dinero? Esta es la cuesti√≥n m√°s importante y determinante. ¬ŅPodemos, en nuestro SNS, soportar estas intervenciones que cobran precios obscenos? Hasta ahora, a pesar de la falta de coherencia estrat√©gica, a pesar de la falta de redes y de puntos de referencia funcionales y sin financiamiento hospitalario adecuado y diferenciado, ha habido la posibilidad de dar medicamentos car√≠simos a muchos de los enfermos que los necesitan. No todos y no a todos. En vista de la falta de disponibilidad de todo, se debe caminar hacia una mayor claridad de procesos, con l√≠neas de orientaci√≥n y normas claras que permitan, en lugar de lo que ahora sucede, que no haya enfermos a quienes falte el tratamiento por ineptitud por la incapacidad de superar "barrios" en la negociaci√≥n de los precios aceptables o debido a retrasos en el debido encaminamiento hacia centros reconocidos capacitados. Y, por supuesto, estos centros tienen que tener presupuestos que permitan a sus Consejos de Administraci√≥n autorizar que se trate a quien debe ser tratado con el tratamiento m√°s indicado, sin el espetro de las deudas acumuladas o el riesgo de terminar a tener que pagar, de su propio bolsillo, multas del Tribunal de Cuentas o cuentas de medicamentos.

Las CAR-T cells, de acuerdo con la legislaci√≥n internacional, se consideran medicamentos. En una primera fase, como la ley obliga, los tratamientos con CAR-T c√©lulas estar√°n disponibles gratuitamente en el marco de un programa de acceso precoz (PAP). El fabricante tiene que aceptar dar un n√ļmero de tratamientos, acordados con el INFARMED, mientras espera que el precio comparativo sea establecido por acuerdo entre el Estado y la empresa farmac√©utica. ¬ŅY si el acuerdo no se alcanza, como ha sido regla, antes del final del PAP? ¬ŅVamos a tener una poblaci√≥n necesitada y ansiosa por CAR-T a quien no quedar√° otra esperanza que no sea el circuito, malfadado, de las autorizaciones especiales de utilizaci√≥n (AUE), siempre sujetas a criterios subjetivos, discrecionales, deshumanizados e indecentes oscuros? ¬ŅPor cu√°nto tiempo?

Se observa que la posibilidad de usar CAR-T cells, aunque sólo en la fase inicial del PAP, presupone un proceso de acreditación que habiendo costado dinero, tiempo y voluntades, no puede ser desperdiciado a la espera del acuerdo de compartición de este medicamento "Celular.

De todos modos, la esperanza de que alg√ļn d√≠a la introducci√≥n de la innovaci√≥n terap√©utica en Portugal, en toda Europa, cambio de paradigma. Que la evaluaci√≥n de costo-beneficio de un medicamento sea r√°pida y adaptable al conocimiento que se va adquiriendo. Que el Ministerio tenga una estrategia de innovaci√≥n terap√©utica que vaya m√°s lejos que "el primero que llega es el primero a ser servido". Que los precios sean adecuados para el poder paritario de compra de cada pa√≠s. Que haya seriedad inmaculada en las pruebas de eficacia que los fabricantes nos presentan. Que cada opci√≥n estrat√©gica siga de forma clara la evidencia disponible sin ignorar que un aumento de gasto puede perjudicar el futuro de muchos y s√≥lo beneficiarse muy pocos. Veamos un ejemplo. Hay un medicamento para evaluaci√≥n breve, lo que beneficiar√° a m√°s de dos decenas de miles de pacientes en Portugal, evitando la muerte de algunos miles de ellos. Parece imposible, pero es cierto, al menos en t√©rminos estad√≠sticos. Puede que nos cueste alrededor de media docena de millones de euros / a√Īo, tal vez menos, dentro de unos a√Īos, si consideramos el ritmo de crecimiento de uso estimado para la poblaci√≥n. Todo depende de lo que sea contabilizado y acordado. Ahora bien, con ese valor, a los precios actualmente solicitados en los Estados Unidos, se tratar√≠a de 12 a 15 pacientes con CAR-T c√©lulas. Estas √ļltimas o el remedio que puede ser √ļtil a m√°s de 20.000 pacientes del SNS? Parece una decisi√≥n f√°cil, si la comparaci√≥n fuera "cara a cara" y sin ning√ļn otro tipo de consideraciones √©ticas y t√©cnicas. No, no es f√°cil y ya se han dado cuenta de por qu√©.

Una cosa es cierta, o se mira hacia la sostenibilidad o, en vez de evaluar la introducción de un medicamento u otro, estaremos en la situación de no poder aprobar ninguno.

Sin embargo, hubo quien anduviera entretenernos con la Ley de Bases de la Salud. Ya no hay paciencia.

Ex ministro de Salud

Nacho Vega

Nacho Vega. Nac√≠ en Cuba pero resido en Espa√Īa desde muy peque√Īito. Tras cursar estudios de Historia en la Universidad Complutense de Madrid, muy pronto me interes√© por el periodismo y la informaci√≥n digital, campos a los que me he dedicado √≠ntegramente durante los √ļltimos 7 a√Īos. Encargado de informaci√≥n pol√≠tica y de sociedad. Colaborador habitual en cobertura de noticias internacionales y de sucesos de actualidad. Soy un apasionado incansable de la naturaleza y la cultura. Perfil en Facebook:¬†https://www.facebook.com/nacho.vega.nacho Email de contacto: nacho.vega@noticiasrtv.com

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *