La salud – en la encrucijada del futuro





La salud fue una historia de √©xito: carreras profesionales exigentes, sentido de misi√≥n y de servicio p√ļblico de sus funcionarios y confianza de los ciudadanos en sus profesionales. Se ha pilar fundamental: reconocimiento constitucional del derecho a la salud, organizaci√≥n p√ļblica de la medicina cl√≠nica que ha permitido asegurar equidad en el acceso y cobertura del territorio y las carreras m√©dicas estructuradas con programas de formaci√≥n de calidad, un objetivo de los m√©dicos y de su orden desde los a√Īos 60 siglo pasado. Sin embargo, se han acumulado problemas que han contribuido a la situaci√≥n actual. Percepci√≥n menos favorable y menor confianza en cuanto a la capacidad de respuesta de los servicios p√ļblicos de salud a las necesidades de la poblaci√≥n, deterioro de instalaciones de los centros de salud a los hospitales, ineficiencia operativa expresada por listas de espera para cirug√≠as y consultas m√°s all√° de lo recomendable, persistencia en la demanda desordenada de las Urgencias hospitalarias y fallas en la comunicaci√≥n, con y entre las instituciones y con los usuarios. Son realidades a las que se han venido a√Īadir la insatisfacci√≥n de los profesionales traducida en protestas y paralizaciones de servicios y en el abandono del servicio p√ļblico de muchos m√©dicos y enfermeros. M√°s recientemente ha reemergido el conflicto nunca resuelto entre responsabilidades, atribuciones e interacci√≥n entre el sector p√ļblico, privado y social.





¬ŅCu√°les son las razones que condujeron a este presente inquietante y triste? Se pueden enumerar algunas, pero quiz√°s sea √ļtil hacer un ejercicio de memoria y recordar el pasado y sus lecciones. En el coraz√≥n del problema la confusi√≥n entre lo esencial que es el derecho constitucional e inalienable al Bien Salud ya la Medicina Cl√≠nica y el accesorio que es modelo operacional de organizaci√≥n p√ļblica – SNS – el cual no es el √ļnico posible para asegurar ese derecho. En segundo lugar, la ambig√ľedad en la decisi√≥n pol√≠tica con signos contradictorios discurso de defensa a la salida del modelo p√ļblico y la pr√°ctica, que nunca dispens√≥ la participaci√≥n del sector privado y / o social de la salud, desde las hist√≥rico convenciones para ex√°menes de diagn√≥stico a los tratamientos no disponibles en el SNS. Es importante recordar la historia. La introducci√≥n de los ex√°menes de TAC y Resonancia Magn√©tica y otros fueron proporcionados primero por la iniciativa privada ante la incapacidad o indiferencia del sector p√ļblico; la implementaci√≥n de centros de hemodi√°lisis que ponen fin a la peregrinaci√≥n de pacientes portugueses a los centros espa√Īoles que pululaban la frontera se hizo posible gracias al compromiso de la iniciativa privada apoyada por el sector p√ļblico, eran ejemplos en un pasado no muy lejano, y cuya memoria no se deben eliminar. M√°s recientemente el modelo de asociaci√≥n p√ļblico-privada (PPP) desde la construcci√≥n de instituciones p√ļblicas hospitalarias y ambulatorias a su gesti√≥n. ¬ŅPodr√≠a haber sido diferente? Por supuesto que s√≠: habr√≠a sido necesaria una decisi√≥n pol√≠tica, pero hay que reconocer que las preocupaciones nacionales fueron otras, de la inestabilidad pol√≠tica a la bancarrota de principios de los a√Īos 80, a los largos per√≠odos de desiquilibrio financiero del Estado que limitaban su capacidad financiera y que culminaron en nueva situaci√≥n l√≠mite ya en esta segunda d√©cada del siglo XXI. El sector privado, a pesar de los problemas que no se debe disimular y es imprescindible para prevenir y curar ha sido un socio leal y efectiva y su cooperaci√≥n fue importante para los portugueses ten√≠an acceso oportuno a los servicios m√©dicos b√°sicos.

Este sector ha evolucionado y ha cambiado. La medicina liberal, individualizada, de proximidad, basada en una relaci√≥n m√©dico-enfermo personalizada se torn√≥ residual, se formaron n√ļcleos profesionales multidisciplinares y grupos estructurados de prestaci√≥n de servicios de Salud, unos nuevos y otros con historia, los cuales asumieron un papel preponderante y tuvieron crecimiento exponencial, algunos bajo la √©gida del capital financiero y / o de las aseguradoras. Fue un fen√≥meno com√ļn en varios pa√≠ses de Europa con un modelo de servicio p√ļblico comparable y tambi√©n en los Estados Unidos, dando cuerpo al que hoy se ha designado la industria de la salud, un sector econ√≥mico fundamental en el que la iniciativa privada ha sido fundamental desde la investigaci√≥n y el desarrollo de nuevos f√°rmacos y de nueva instrumentaci√≥n – clinical devices – que revolucionaron la pr√°ctica cl√≠nica y contribuyeron a una mayor supervivencia y calidad de vida de las poblaciones, a la prestaci√≥n de servicios cl√≠nicos cada vez m√°s diferenciados. En la actualidad, el 25-30% de los portugueses, se han convertido en los principales clientes de la no utilidad de Medicina Cl√≠nica, incluidas las emergencias, a consecuencia de la generalizaci√≥n del seguro de salud y de acuerdo con las organizaciones p√ļblicas, desde ADSE y otros subsistemas. El sector no p√ļblico es hoy un empleador relevante en el contexto nacional; ha pasado de un car√°cter complementario de las necesidades p√ļblicas y dirigido a los sectores sociales m√°s ricos, ha ampliado la base social de clientes, ha disputado a los profesionales con propuestas atractivas de trabajo y mejores remuneraciones, se organiz√≥ en red con servicios ambulatorios y hospitalarios y comenz√≥ a ser competitivo con el SNS. Todo esto ocurri√≥, desgraciadamente, sin que se hubieran aplicado modelos de regulaci√≥n efectiva, tanto para su expansi√≥n, como para su interacci√≥n potencial y / o necesaria con el sector p√ļblico que realmente no se ha preparado para un escenario de competitividad. Una explicaci√≥n plausible y la m√°s f√°cil residir√° en la excesiva burocratizaci√≥n y funcionalizaci√≥n del SNS y en la dificultad para implementar reformas y adaptaciones necesarias ante el incremento de las necesidades en Salud, la mayor exigencia de los ciudadanos y el aumento significativo de los costos operativos de la Medicina Cl√≠nica. Pero habr√° otra, quiz√° m√°s relevante. El Estado y el Ministerio de Salud quedaron rehenes del sector p√ļblico, no es inusual que sus responsables mencionen exclusivamente el SNS en su discurso, exhibiendo indiferencia ol√≠mpica ante los sectores privado y social, cuya dimensi√≥n les confiere desde hace bastante tiempo estatuto de asociaci√≥n y no s√≥lo de tolerancia tolerancia seg√ļn las necesidades o conveniencias de cada momento. Para esta realidad contribuy√≥ la convergencia excesiva de competencias en el Ministerio de Salud, de la propiedad a la prestaci√≥n de servicios, de la financiaci√≥n a la gesti√≥n directa, en una verdadera l√≥gica vertical en la decisi√≥n, con reducida autonom√≠a de las instituciones, condicionada por las opciones diversas de cada momento pol√≠tico y que ha fallado en un objetivo fundamental: asegurar equilibrio y equidad en la provisi√≥n de los servicios en el territorio nacional, que las diferencias entre el interior y el litoral evidencian con claridad. Cada Ministro se convirti√≥ en el blanco de la insatisfacci√≥n global, un verdadero bombero para todas las necesidades y diferencias, locales y regionales, que efectivamente dificultaron la adopci√≥n de las reformas necesarias, como es de conocimiento general. No s√≥lo sucedi√≥ en Portugal. Aneurin Bevan, fundador del NHS en el Reino Unido, se atribu√≠a el siguiente lamento: uno calentador de cama (penique) que cayera en Aberdeen (norte de Escocia) resonaba en Whitehall (centro del gobierno, en Londres) y pod√≠a desencadenar una crisis!

Todos reconocen la instrumentalización de las políticas de salud por los designios político-partidistas en cada legislatura y la ausencia de una estrategia de acción continuada y coherente.

El sector p√ļblico fall√≥ en otra dimensi√≥n: la ausencia clara de una pol√≠tica de recursos humanos verdaderamente meritocr√°tica y competitiva, que result√≥ de la devaluaci√≥n de las carreras y la reducci√≥n del estatuto profesional de los m√©dicos, enfermeros y otros t√©cnicos de salud, confinados en una l√≥gica retributiva de funcionalismo p√ļblico en flagrante contraste con el imperativo √©tico y las exigencias del profesionalismo que siempre procuraron honrar. La expresi√≥n inequ√≠voca de esta pol√≠tica fue la opci√≥n por los contratos individuales en detrimento de los concursos propios de las carreras, el recurso a la contrataci√≥n de trabajadores de la cultura institucional, sin esp√≠ritu de equipo y dificultando la jerarquizaci√≥n de la responsabilidad y la devaluaci√≥n del trabajo m√©dico que motiv√≥ en el pasado reciente una huelga justa y muy participada. Situaci√≥n paralela explotado ahora en la enfermer√≠a claramente infravalorada en la compensaci√≥n financiera por la calidad y responsabilidad de su misi√≥n. ¬°Constatar esta realidad no traduce aquiescencia autom√°tica con los modelos de reivindicaci√≥n, pero ayuda a comprender el Presente!

La crisis en la salud era, por todo esto, previsible, hubo varios avisos a la navegación rápidamente desvalorizados, no por debate exento y objetivo pero por fervor ideológico, que hacía enemigos del SNS a todos los que pugnaban por cambios.

La otra cara de la realidad es la expansión del sector privado, que parece irreversible en Portugal y en otros países con sistema similar, que evolucionará para implementar carreras con la responsabilidad de la formación, la organización jerárquica de la responsabilidad médica, programas de promoción Calidad de la prestación y disputará a los profesionales con propuestas de trabajo y programas de acción atractivos. Sería necesario que los órganos representativos de los profesionales, y me refiero a la Orden y Sindicatos Médicos, no quedaran confinados sólo a la discusión del SNS, sino que fueran también socios activos en la representación y defensa de los profesionales y de la Medicina Clínica en los sectores privado y social.





Lo que est√° en juego en el tiempo presente es realmente la supervivencia de un sector p√ļblico de Salud el cual sin una reorganizaci√≥n en el contexto de un Sistema de Salud mixto, que la realidad impuso a la ideolog√≠a y que la Constituci√≥n de la Rep√ļblica reconoci√≥, no ser√° viable como motor de innovaci√≥n, faro de Calidad y referencial estructurante para todo el Sistema como es atributo esencial de la misi√≥n del SNS.

¬ŅY el futuro?

El deber del Estado es asegurar el derecho a la salud y el acceso equitativo a la medicina cl√≠nica a todos los ciudadanos sin distinci√≥n de origen y condici√≥n socioecon√≥mica y esa misi√≥n tiene una dimensi√≥n nacional, comporta un ejercicio de solidaridad y cohesi√≥n social incuestionable y cumple un deber constitucional. Es expresi√≥n de una sociedad civilizada y moderna. El sector p√ļblico es uno de los brazos de ese sistema mixto que la realidad y la pr√°ctica realmente impusieron desde la fundaci√≥n del SNS, y es fundamental que, por su relevancia dimensi√≥n, pueda continuar como un marco de referencia para el Sistema de Salud. su eficacia y su sostenibilidad financiera son indispensables.

La Salud y la Medicina Cl√≠nica aportan un valor econ√≥mico a√Īadido significativo a la Sociedad y el SNS constituir√° la mayor organizaci√≥n econ√≥mica del pa√≠s. En el Reino Unido donde la experiencia es la m√°s antigua, la gobernanza del pa√≠s, Servicio Nacional de Salud (NHS) ha sido aut√≥noma, corresponde a un tablero independiente, profesional, nombrado por el gobierno y con una doble responsabilidad pol√≠tica ante el Ministro de Salud y ante el Parlamento, que tiene que aprobar su Presupuesto. La ventaja parece obvia: la liberaci√≥n de sacudidas partidarios, claridad en el mandato, continuidad y coherencia en la pol√≠tica y la responsabilidad p√ļblica. He usado con cierta frecuencia una cita de Lord Rutherford, gran figura de la Ciencia y que fue Premio Nobel de la F√≠sica y de la Qu√≠mica: por que no hay nada que hacer.! Porque nuestros recursos son escasos y no ilimitados – si as√≠ fuera todo ser√≠a posible y no habr√≠a descontento ni ineficacia – necesitamos reformas efectivas y no ejercicios de cosm√©tica que s√≥lo prolongan y agravan los problemas. Para que √©stas sean posibles es necesaria una visi√≥n global y nueva para el Sistema de Salud y Medicina Cl√≠nica que existe de hecho en el terreno y no s√≥lo una pol√≠tica centrada exclusivamente en el SNS ignorando la contribuci√≥n de los dem√°s sectores. Para ello deseo es esencial que el Ministerio de Salud asuma efectivamente la pol√≠tica de la conducci√≥n de la salud mundial y no s√≥lo el NHS, que promueve el uso de los recursos disponibles para servir al bien p√ļblico y de todos los portugueses. Despu√©s, que haya determinaci√≥n y coraje para los cambios necesarios. En primer lugar organizaci√≥n estimulante medicina centrada en el paciente e integrada en detrimento de la excesiva compartimentaci√≥n a√ļn existente, tanto en los sectores asistenciales de Atenci√≥n Primaria / Hospitalaria / Continuados cuya consecuencia visible y f√°cilmente percibida por la opini√≥n p√ļblica es la permanente pletora de los servicios de Urgencia, como en la propia estructura funcional de los hospitales a√ļn demasiado presa a los modelos del siglo pasado. Despu√©s, la necesidad de racionalizaci√≥n efectiva en la disponibilidad de servicios diferenciados, mediante protocolos de referencia cl√≠nica y reconocimiento exento y serio de centros de excelencia y de referencia para las patolog√≠as menos comunes y m√°s complejas, tanto en el sector p√ļblico, como en el privado y social.

un cambio sustancial que se necesita no es costumbre de portugu√©s: Cultura de Evaluaci√≥n objetiva y continuada, exenta, no dependiente de los compadres habituales que limitan rigor, credibilidad y eficiencia y que es indispensable para que pueda implementarse una nueva Pol√≠tica de Recursos Humanos basada en la valorizaci√≥n de los profesionales, en la promoci√≥n efectiva de la meritocracia y la aplicaci√≥n de modelos de gobernanza cl√≠nica seriedad, independiente y rendici√≥n de cuentas, centrados en objetivos cl√≠nicos m√°s que en indicadores administrativos. Obviamente tendr√° que haber un nuevo modelo de selecci√≥n meritocr√°tica de los liderazgos que sobrepase la endogamia actual – de la casa y de la casa al que no ser√° indiferente el concepto sutil de confianza pol√≠tica – promoviendo competencia, movilidad y afirmaci√≥n profesional dentro del Sistema de Salud, y capacitaci√≥n para el sector p√ļblico captar e incorporar los mejores. Ser√° ciertamente mucho m√°s eficaz que las medidas administrativas punitivas que se han sugerido. Y finalmente el problema del financiaci√≥n una cuesti√≥n recurrente, aparentemente insoluble y que se agrava de a√Īo en a√Īo y que no puede explicarse s√≥lo por la contenci√≥n financiera impuesta por el desequilibrio de las cuentas p√ļblicas. Si nada cambia en la organizaci√≥n y estructuraci√≥n del sector p√ļblico de la salud, en la productividad y rentabilidad de su actividad, la financiaci√≥n ser√° siempre insuficiente porque hay otras obligaciones esenciales de las cuales ning√ļn Estado puede enajen.

Por eso son leg√≠timas algunas dudas y cuestiones. ¬ŅLa actual dicotom√≠a p√ļblico / privada es el modelo m√°s eficaz, rentable y econ√≥mico de asegurar el derecho constitucional a la Salud ya la Medicina Cl√≠nica? ¬ŅCu√°les son los costes eventuales para el Pa√≠s del vaciamiento del sistema privado como algunos proponen leg√≠timamente y por fidelidad ideol√≥gica respetable, y cu√°l es la capacidad de respuesta del sector p√ļblico? Un sistema de Seguro Social universal con capacidad de opci√≥n entre sectores p√ļblico y privado, complementado o no por otros seguros adicionales, fomentando capacidad de elecci√≥n y de negociaci√≥n en la adquisici√≥n de servicios, no podr√≠a constituir una alternativa m√°s rentable? Obviamente, ser√≠a esencial para sistema eficaz y unificada de la actividad de supervisi√≥n que la tecnolog√≠a inform√°tica moderna hace posible y que es la esencia de lo que la funci√≥n reguladora del Estado portugu√©s tiene tanta dificultad en asumir con rigor y eficacia. Y ser√≠a tan dif√≠cil tener un sistema unificado, desde la nomenclatura de los actos m√©dicos a la contabilizaci√≥n de costos, como ahora sucede con cada subsistema de Salud, del SNS, a la ADSE, aseguradoras y otros, cada uno con su tabla de valorizaci√≥n de los actos cl√≠nicos y de costos operativos que hacen que una pol√≠tica inteligente de asignaci√≥n de recursos un puzzle abierto y propicia la iniquidad? ¬ŅNo permitir√≠a todo esto el mejor aprovechamiento de los recursos existentes?

En el per√≠odo electoral que se aproxima estas son cuestiones que deber√≠an integrar el debate en el espacio p√ļblico de la Ciudadan√≠a.

Un sector p√ļblico fuerte y de calidad ser√° siempre indispensable como referencial de Calidad. Tendr√° tambi√©n otra misi√≥n de que no puede ni debe abdicar: el desarrollo de la Educaci√≥n, la Formaci√≥n profesional y la promoci√≥n del Conocimiento por la Investigaci√≥n, y ese es un deber indeclinable. Cambio en la organizaci√≥n de la Salud, la incorporaci√≥n de la capacidad instalada de todos los sectores en una estrategia coherente en el servicio de salud de los portugueses, revalorizaci√≥n de las carreras en las profesiones de la salud y la burocracia NHS son imprescindibles en este dif√≠cil y preocupantes cruce de la Salud.

El mundo está hecho de cambio, y eso es inevitable en las Sociedades y en la Humanidad. Por lo tanto, gobernanza de la ciudad no compete sólo la gestión del Presente, necesita una visión para el futuro que motive, conquista la adhesión y suscite movilización de todos aprovechando competencias y recursos.

Prof. Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lisboa

Nacho Vega

Nacho Vega. Nac√≠ en Cuba pero resido en Espa√Īa desde muy peque√Īito. Tras cursar estudios de Historia en la Universidad Complutense de Madrid, muy pronto me interes√© por el periodismo y la informaci√≥n digital, campos a los que me he dedicado √≠ntegramente durante los √ļltimos 7 a√Īos. Encargado de informaci√≥n pol√≠tica y de sociedad. Colaborador habitual en cobertura de noticias internacionales y de sucesos de actualidad. Soy un apasionado incansable de la naturaleza y la cultura. Perfil en Facebook:¬†https://www.facebook.com/nacho.vega.nacho Email de contacto: nacho.vega@noticiasrtv.com

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