La salud – en la encrucijada del futuro





La salud fue una historia de 茅xito: carreras profesionales exigentes, sentido de misi贸n y de servicio p煤blico de sus funcionarios y confianza de los ciudadanos en sus profesionales. Se ha pilar fundamental: reconocimiento constitucional del derecho a la salud, organizaci贸n p煤blica de la medicina cl铆nica que ha permitido asegurar equidad en el acceso y cobertura del territorio y las carreras m茅dicas estructuradas con programas de formaci贸n de calidad, un objetivo de los m茅dicos y de su orden desde los a帽os 60 siglo pasado. Sin embargo, se han acumulado problemas que han contribuido a la situaci贸n actual. Percepci贸n menos favorable y menor confianza en cuanto a la capacidad de respuesta de los servicios p煤blicos de salud a las necesidades de la poblaci贸n, deterioro de instalaciones de los centros de salud a los hospitales, ineficiencia operativa expresada por listas de espera para cirug铆as y consultas m谩s all谩 de lo recomendable, persistencia en la demanda desordenada de las Urgencias hospitalarias y fallas en la comunicaci贸n, con y entre las instituciones y con los usuarios. Son realidades a las que se han venido a帽adir la insatisfacci贸n de los profesionales traducida en protestas y paralizaciones de servicios y en el abandono del servicio p煤blico de muchos m茅dicos y enfermeros. M谩s recientemente ha reemergido el conflicto nunca resuelto entre responsabilidades, atribuciones e interacci贸n entre el sector p煤blico, privado y social.





驴Cu谩les son las razones que condujeron a este presente inquietante y triste? Se pueden enumerar algunas, pero quiz谩s sea 煤til hacer un ejercicio de memoria y recordar el pasado y sus lecciones. En el coraz贸n del problema la confusi贸n entre lo esencial que es el derecho constitucional e inalienable al Bien Salud ya la Medicina Cl铆nica y el accesorio que es modelo operacional de organizaci贸n p煤blica – SNS – el cual no es el 煤nico posible para asegurar ese derecho. En segundo lugar, la ambig眉edad en la decisi贸n pol铆tica con signos contradictorios discurso de defensa a la salida del modelo p煤blico y la pr谩ctica, que nunca dispens贸 la participaci贸n del sector privado y / o social de la salud, desde las hist贸rico convenciones para ex谩menes de diagn贸stico a los tratamientos no disponibles en el SNS. Es importante recordar la historia. La introducci贸n de los ex谩menes de TAC y Resonancia Magn茅tica y otros fueron proporcionados primero por la iniciativa privada ante la incapacidad o indiferencia del sector p煤blico; la implementaci贸n de centros de hemodi谩lisis que ponen fin a la peregrinaci贸n de pacientes portugueses a los centros espa帽oles que pululaban la frontera se hizo posible gracias al compromiso de la iniciativa privada apoyada por el sector p煤blico, eran ejemplos en un pasado no muy lejano, y cuya memoria no se deben eliminar. M谩s recientemente el modelo de asociaci贸n p煤blico-privada (PPP) desde la construcci贸n de instituciones p煤blicas hospitalarias y ambulatorias a su gesti贸n. 驴Podr铆a haber sido diferente? Por supuesto que s铆: habr铆a sido necesaria una decisi贸n pol铆tica, pero hay que reconocer que las preocupaciones nacionales fueron otras, de la inestabilidad pol铆tica a la bancarrota de principios de los a帽os 80, a los largos per铆odos de desiquilibrio financiero del Estado que limitaban su capacidad financiera y que culminaron en nueva situaci贸n l铆mite ya en esta segunda d茅cada del siglo XXI. El sector privado, a pesar de los problemas que no se debe disimular y es imprescindible para prevenir y curar ha sido un socio leal y efectiva y su cooperaci贸n fue importante para los portugueses ten铆an acceso oportuno a los servicios m茅dicos b谩sicos.

Este sector ha evolucionado y ha cambiado. La medicina liberal, individualizada, de proximidad, basada en una relaci贸n m茅dico-enfermo personalizada se torn贸 residual, se formaron n煤cleos profesionales multidisciplinares y grupos estructurados de prestaci贸n de servicios de Salud, unos nuevos y otros con historia, los cuales asumieron un papel preponderante y tuvieron crecimiento exponencial, algunos bajo la 茅gida del capital financiero y / o de las aseguradoras. Fue un fen贸meno com煤n en varios pa铆ses de Europa con un modelo de servicio p煤blico comparable y tambi茅n en los Estados Unidos, dando cuerpo al que hoy se ha designado la industria de la salud, un sector econ贸mico fundamental en el que la iniciativa privada ha sido fundamental desde la investigaci贸n y el desarrollo de nuevos f谩rmacos y de nueva instrumentaci贸n – clinical devices – que revolucionaron la pr谩ctica cl铆nica y contribuyeron a una mayor supervivencia y calidad de vida de las poblaciones, a la prestaci贸n de servicios cl铆nicos cada vez m谩s diferenciados. En la actualidad, el 25-30% de los portugueses, se han convertido en los principales clientes de la no utilidad de Medicina Cl铆nica, incluidas las emergencias, a consecuencia de la generalizaci贸n del seguro de salud y de acuerdo con las organizaciones p煤blicas, desde ADSE y otros subsistemas. El sector no p煤blico es hoy un empleador relevante en el contexto nacional; ha pasado de un car谩cter complementario de las necesidades p煤blicas y dirigido a los sectores sociales m谩s ricos, ha ampliado la base social de clientes, ha disputado a los profesionales con propuestas atractivas de trabajo y mejores remuneraciones, se organiz贸 en red con servicios ambulatorios y hospitalarios y comenz贸 a ser competitivo con el SNS. Todo esto ocurri贸, desgraciadamente, sin que se hubieran aplicado modelos de regulaci贸n efectiva, tanto para su expansi贸n, como para su interacci贸n potencial y / o necesaria con el sector p煤blico que realmente no se ha preparado para un escenario de competitividad. Una explicaci贸n plausible y la m谩s f谩cil residir谩 en la excesiva burocratizaci贸n y funcionalizaci贸n del SNS y en la dificultad para implementar reformas y adaptaciones necesarias ante el incremento de las necesidades en Salud, la mayor exigencia de los ciudadanos y el aumento significativo de los costos operativos de la Medicina Cl铆nica. Pero habr谩 otra, quiz谩 m谩s relevante. El Estado y el Ministerio de Salud quedaron rehenes del sector p煤blico, no es inusual que sus responsables mencionen exclusivamente el SNS en su discurso, exhibiendo indiferencia ol铆mpica ante los sectores privado y social, cuya dimensi贸n les confiere desde hace bastante tiempo estatuto de asociaci贸n y no s贸lo de tolerancia tolerancia seg煤n las necesidades o conveniencias de cada momento. Para esta realidad contribuy贸 la convergencia excesiva de competencias en el Ministerio de Salud, de la propiedad a la prestaci贸n de servicios, de la financiaci贸n a la gesti贸n directa, en una verdadera l贸gica vertical en la decisi贸n, con reducida autonom铆a de las instituciones, condicionada por las opciones diversas de cada momento pol铆tico y que ha fallado en un objetivo fundamental: asegurar equilibrio y equidad en la provisi贸n de los servicios en el territorio nacional, que las diferencias entre el interior y el litoral evidencian con claridad. Cada Ministro se convirti贸 en el blanco de la insatisfacci贸n global, un verdadero bombero para todas las necesidades y diferencias, locales y regionales, que efectivamente dificultaron la adopci贸n de las reformas necesarias, como es de conocimiento general. No s贸lo sucedi贸 en Portugal. Aneurin Bevan, fundador del NHS en el Reino Unido, se atribu铆a el siguiente lamento: uno calentador de cama (penique) que cayera en Aberdeen (norte de Escocia) resonaba en Whitehall (centro del gobierno, en Londres) y pod铆a desencadenar una crisis!

Todos reconocen la instrumentalizaci贸n de las pol铆ticas de salud por los designios pol铆tico-partidistas en cada legislatura y la ausencia de una estrategia de acci贸n continuada y coherente.

El sector p煤blico fall贸 en otra dimensi贸n: la ausencia clara de una pol铆tica de recursos humanos verdaderamente meritocr谩tica y competitiva, que result贸 de la devaluaci贸n de las carreras y la reducci贸n del estatuto profesional de los m茅dicos, enfermeros y otros t茅cnicos de salud, confinados en una l贸gica retributiva de funcionalismo p煤blico en flagrante contraste con el imperativo 茅tico y las exigencias del profesionalismo que siempre procuraron honrar. La expresi贸n inequ铆voca de esta pol铆tica fue la opci贸n por los contratos individuales en detrimento de los concursos propios de las carreras, el recurso a la contrataci贸n de trabajadores de la cultura institucional, sin esp铆ritu de equipo y dificultando la jerarquizaci贸n de la responsabilidad y la devaluaci贸n del trabajo m茅dico que motiv贸 en el pasado reciente una huelga justa y muy participada. Situaci贸n paralela explotado ahora en la enfermer铆a claramente infravalorada en la compensaci贸n financiera por la calidad y responsabilidad de su misi贸n. 隆Constatar esta realidad no traduce aquiescencia autom谩tica con los modelos de reivindicaci贸n, pero ayuda a comprender el Presente!

La crisis en la salud era, por todo esto, previsible, hubo varios avisos a la navegaci贸n r谩pidamente desvalorizados, no por debate exento y objetivo pero por fervor ideol贸gico, que hac铆a enemigos del SNS a todos los que pugnaban por cambios.

La otra cara de la realidad es la expansi贸n del sector privado, que parece irreversible en Portugal y en otros pa铆ses con sistema similar, que evolucionar谩 para implementar carreras con la responsabilidad de la formaci贸n, la organizaci贸n jer谩rquica de la responsabilidad m茅dica, programas de promoci贸n Calidad de la prestaci贸n y disputar谩 a los profesionales con propuestas de trabajo y programas de acci贸n atractivos. Ser铆a necesario que los 贸rganos representativos de los profesionales, y me refiero a la Orden y Sindicatos M茅dicos, no quedaran confinados s贸lo a la discusi贸n del SNS, sino que fueran tambi茅n socios activos en la representaci贸n y defensa de los profesionales y de la Medicina Cl铆nica en los sectores privado y social.





Lo que est谩 en juego en el tiempo presente es realmente la supervivencia de un sector p煤blico de Salud el cual sin una reorganizaci贸n en el contexto de un Sistema de Salud mixto, que la realidad impuso a la ideolog铆a y que la Constituci贸n de la Rep煤blica reconoci贸, no ser谩 viable como motor de innovaci贸n, faro de Calidad y referencial estructurante para todo el Sistema como es atributo esencial de la misi贸n del SNS.

驴Y el futuro?

El deber del Estado es asegurar el derecho a la salud y el acceso equitativo a la medicina cl铆nica a todos los ciudadanos sin distinci贸n de origen y condici贸n socioecon贸mica y esa misi贸n tiene una dimensi贸n nacional, comporta un ejercicio de solidaridad y cohesi贸n social incuestionable y cumple un deber constitucional. Es expresi贸n de una sociedad civilizada y moderna. El sector p煤blico es uno de los brazos de ese sistema mixto que la realidad y la pr谩ctica realmente impusieron desde la fundaci贸n del SNS, y es fundamental que, por su relevancia dimensi贸n, pueda continuar como un marco de referencia para el Sistema de Salud. su eficacia y su sostenibilidad financiera son indispensables.

La Salud y la Medicina Cl铆nica aportan un valor econ贸mico a帽adido significativo a la Sociedad y el SNS constituir谩 la mayor organizaci贸n econ贸mica del pa铆s. En el Reino Unido donde la experiencia es la m谩s antigua, la gobernanza del pa铆s, Servicio Nacional de Salud (NHS) ha sido aut贸noma, corresponde a un tablero independiente, profesional, nombrado por el gobierno y con una doble responsabilidad pol铆tica ante el Ministro de Salud y ante el Parlamento, que tiene que aprobar su Presupuesto. La ventaja parece obvia: la liberaci贸n de sacudidas partidarios, claridad en el mandato, continuidad y coherencia en la pol铆tica y la responsabilidad p煤blica. He usado con cierta frecuencia una cita de Lord Rutherford, gran figura de la Ciencia y que fue Premio Nobel de la F铆sica y de la Qu铆mica: por que no hay nada que hacer.! Porque nuestros recursos son escasos y no ilimitados – si as铆 fuera todo ser铆a posible y no habr铆a descontento ni ineficacia – necesitamos reformas efectivas y no ejercicios de cosm茅tica que s贸lo prolongan y agravan los problemas. Para que 茅stas sean posibles es necesaria una visi贸n global y nueva para el Sistema de Salud y Medicina Cl铆nica que existe de hecho en el terreno y no s贸lo una pol铆tica centrada exclusivamente en el SNS ignorando la contribuci贸n de los dem谩s sectores. Para ello deseo es esencial que el Ministerio de Salud asuma efectivamente la pol铆tica de la conducci贸n de la salud mundial y no s贸lo el NHS, que promueve el uso de los recursos disponibles para servir al bien p煤blico y de todos los portugueses. Despu茅s, que haya determinaci贸n y coraje para los cambios necesarios. En primer lugar organizaci贸n estimulante medicina centrada en el paciente e integrada en detrimento de la excesiva compartimentaci贸n a煤n existente, tanto en los sectores asistenciales de Atenci贸n Primaria / Hospitalaria / Continuados cuya consecuencia visible y f谩cilmente percibida por la opini贸n p煤blica es la permanente pletora de los servicios de Urgencia, como en la propia estructura funcional de los hospitales a煤n demasiado presa a los modelos del siglo pasado. Despu茅s, la necesidad de racionalizaci贸n efectiva en la disponibilidad de servicios diferenciados, mediante protocolos de referencia cl铆nica y reconocimiento exento y serio de centros de excelencia y de referencia para las patolog铆as menos comunes y m谩s complejas, tanto en el sector p煤blico, como en el privado y social.

un cambio sustancial que se necesita no es costumbre de portugu茅s: Cultura de Evaluaci贸n objetiva y continuada, exenta, no dependiente de los compadres habituales que limitan rigor, credibilidad y eficiencia y que es indispensable para que pueda implementarse una nueva Pol铆tica de Recursos Humanos basada en la valorizaci贸n de los profesionales, en la promoci贸n efectiva de la meritocracia y la aplicaci贸n de modelos de gobernanza cl铆nica seriedad, independiente y rendici贸n de cuentas, centrados en objetivos cl铆nicos m谩s que en indicadores administrativos. Obviamente tendr谩 que haber un nuevo modelo de selecci贸n meritocr谩tica de los liderazgos que sobrepase la endogamia actual – de la casa y de la casa al que no ser谩 indiferente el concepto sutil de confianza pol铆tica – promoviendo competencia, movilidad y afirmaci贸n profesional dentro del Sistema de Salud, y capacitaci贸n para el sector p煤blico captar e incorporar los mejores. Ser谩 ciertamente mucho m谩s eficaz que las medidas administrativas punitivas que se han sugerido. Y finalmente el problema del financiaci贸n una cuesti贸n recurrente, aparentemente insoluble y que se agrava de a帽o en a帽o y que no puede explicarse s贸lo por la contenci贸n financiera impuesta por el desequilibrio de las cuentas p煤blicas. Si nada cambia en la organizaci贸n y estructuraci贸n del sector p煤blico de la salud, en la productividad y rentabilidad de su actividad, la financiaci贸n ser谩 siempre insuficiente porque hay otras obligaciones esenciales de las cuales ning煤n Estado puede enajen.

Por eso son leg铆timas algunas dudas y cuestiones. 驴La actual dicotom铆a p煤blico / privada es el modelo m谩s eficaz, rentable y econ贸mico de asegurar el derecho constitucional a la Salud ya la Medicina Cl铆nica? 驴Cu谩les son los costes eventuales para el Pa铆s del vaciamiento del sistema privado como algunos proponen leg铆timamente y por fidelidad ideol贸gica respetable, y cu谩l es la capacidad de respuesta del sector p煤blico? Un sistema de Seguro Social universal con capacidad de opci贸n entre sectores p煤blico y privado, complementado o no por otros seguros adicionales, fomentando capacidad de elecci贸n y de negociaci贸n en la adquisici贸n de servicios, no podr铆a constituir una alternativa m谩s rentable? Obviamente, ser铆a esencial para sistema eficaz y unificada de la actividad de supervisi贸n que la tecnolog铆a inform谩tica moderna hace posible y que es la esencia de lo que la funci贸n reguladora del Estado portugu茅s tiene tanta dificultad en asumir con rigor y eficacia. Y ser铆a tan dif铆cil tener un sistema unificado, desde la nomenclatura de los actos m茅dicos a la contabilizaci贸n de costos, como ahora sucede con cada subsistema de Salud, del SNS, a la ADSE, aseguradoras y otros, cada uno con su tabla de valorizaci贸n de los actos cl铆nicos y de costos operativos que hacen que una pol铆tica inteligente de asignaci贸n de recursos un puzzle abierto y propicia la iniquidad? 驴No permitir铆a todo esto el mejor aprovechamiento de los recursos existentes?

En el per铆odo electoral que se aproxima estas son cuestiones que deber铆an integrar el debate en el espacio p煤blico de la Ciudadan铆a.

Un sector p煤blico fuerte y de calidad ser谩 siempre indispensable como referencial de Calidad. Tendr谩 tambi茅n otra misi贸n de que no puede ni debe abdicar: el desarrollo de la Educaci贸n, la Formaci贸n profesional y la promoci贸n del Conocimiento por la Investigaci贸n, y ese es un deber indeclinable. Cambio en la organizaci贸n de la Salud, la incorporaci贸n de la capacidad instalada de todos los sectores en una estrategia coherente en el servicio de salud de los portugueses, revalorizaci贸n de las carreras en las profesiones de la salud y la burocracia NHS son imprescindibles en este dif铆cil y preocupantes cruce de la Salud.

El mundo est谩 hecho de cambio, y eso es inevitable en las Sociedades y en la Humanidad. Por lo tanto, gobernanza de la ciudad no compete s贸lo la gesti贸n del Presente, necesita una visi贸n para el futuro que motive, conquista la adhesi贸n y suscite movilizaci贸n de todos aprovechando competencias y recursos.

Prof. Profesor Em茅rito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lisboa

Nacho Vega

Nacho Vega. Nac铆 en Cuba pero resido en Espa帽a desde muy peque帽ito. Tras cursar estudios de Historia en la Universidad Complutense de Madrid, muy pronto me interes茅 por el periodismo y la informaci贸n digital, campos a los que me he dedicado 铆ntegramente durante los 煤ltimos 7 a帽os. Encargado de informaci贸n pol铆tica y de sociedad. Colaborador habitual en cobertura de noticias internacionales y de sucesos de actualidad. Soy un apasionado incansable de la naturaleza y la cultura. Perfil en Facebook:聽https://www.facebook.com/nacho.vega.nacho Email de contacto: nacho.vega@noticiasrtv.com

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