La salud – en la encrucijada del futuro

La salud fue una historia de éxito: carreras profesionales exigentes, sentido de misión y de servicio público de sus funcionarios y confianza de los ciudadanos en sus profesionales. Se ha pilar fundamental: reconocimiento constitucional del derecho a la salud, organización pública de la medicina clínica que ha permitido asegurar equidad en el acceso y cobertura del territorio y las carreras médicas estructuradas con programas de formación de calidad, un objetivo de los médicos y de su orden desde los años 60 siglo pasado. Sin embargo, se han acumulado problemas que han contribuido a la situación actual. Percepción menos favorable y menor confianza en cuanto a la capacidad de respuesta de los servicios públicos de salud a las necesidades de la población, deterioro de instalaciones de los centros de salud a los hospitales, ineficiencia operativa expresada por listas de espera para cirugías y consultas más allá de lo recomendable, persistencia en la demanda desordenada de las Urgencias hospitalarias y fallas en la comunicación, con y entre las instituciones y con los usuarios. Son realidades a las que se han venido añadir la insatisfacción de los profesionales traducida en protestas y paralizaciones de servicios y en el abandono del servicio público de muchos médicos y enfermeros. Más recientemente ha reemergido el conflicto nunca resuelto entre responsabilidades, atribuciones e interacción entre el sector público, privado y social.

¿Cuáles son las razones que condujeron a este presente inquietante y triste? Se pueden enumerar algunas, pero quizás sea útil hacer un ejercicio de memoria y recordar el pasado y sus lecciones. En el corazón del problema la confusión entre lo esencial que es el derecho constitucional e inalienable al Bien Salud ya la Medicina Clínica y el accesorio que es modelo operacional de organización pública – SNS – el cual no es el único posible para asegurar ese derecho. En segundo lugar, la ambigüedad en la decisión política con signos contradictorios discurso de defensa a la salida del modelo público y la práctica, que nunca dispensó la participación del sector privado y / o social de la salud, desde las histórico convenciones para exámenes de diagnóstico a los tratamientos no disponibles en el SNS. Es importante recordar la historia. La introducción de los exámenes de TAC y Resonancia Magnética y otros fueron proporcionados primero por la iniciativa privada ante la incapacidad o indiferencia del sector público; la implementación de centros de hemodiálisis que ponen fin a la peregrinación de pacientes portugueses a los centros españoles que pululaban la frontera se hizo posible gracias al compromiso de la iniciativa privada apoyada por el sector público, eran ejemplos en un pasado no muy lejano, y cuya memoria no se deben eliminar. Más recientemente el modelo de asociación público-privada (PPP) desde la construcción de instituciones públicas hospitalarias y ambulatorias a su gestión. ¿Podría haber sido diferente? Por supuesto que sí: habría sido necesaria una decisión política, pero hay que reconocer que las preocupaciones nacionales fueron otras, de la inestabilidad política a la bancarrota de principios de los años 80, a los largos períodos de desiquilibrio financiero del Estado que limitaban su capacidad financiera y que culminaron en nueva situación límite ya en esta segunda década del siglo XXI. El sector privado, a pesar de los problemas que no se debe disimular y es imprescindible para prevenir y curar ha sido un socio leal y efectiva y su cooperación fue importante para los portugueses tenían acceso oportuno a los servicios médicos básicos.

Este sector ha evolucionado y ha cambiado. La medicina liberal, individualizada, de proximidad, basada en una relación médico-enfermo personalizada se tornó residual, se formaron núcleos profesionales multidisciplinares y grupos estructurados de prestación de servicios de Salud, unos nuevos y otros con historia, los cuales asumieron un papel preponderante y tuvieron crecimiento exponencial, algunos bajo la égida del capital financiero y / o de las aseguradoras. Fue un fenómeno común en varios países de Europa con un modelo de servicio público comparable y también en los Estados Unidos, dando cuerpo al que hoy se ha designado la industria de la salud, un sector económico fundamental en el que la iniciativa privada ha sido fundamental desde la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos y de nueva instrumentación – clinical devices – que revolucionaron la práctica clínica y contribuyeron a una mayor supervivencia y calidad de vida de las poblaciones, a la prestación de servicios clínicos cada vez más diferenciados. En la actualidad, el 25-30% de los portugueses, se han convertido en los principales clientes de la no utilidad de Medicina Clínica, incluidas las emergencias, a consecuencia de la generalización del seguro de salud y de acuerdo con las organizaciones públicas, desde ADSE y otros subsistemas. El sector no público es hoy un empleador relevante en el contexto nacional; ha pasado de un carácter complementario de las necesidades públicas y dirigido a los sectores sociales más ricos, ha ampliado la base social de clientes, ha disputado a los profesionales con propuestas atractivas de trabajo y mejores remuneraciones, se organizó en red con servicios ambulatorios y hospitalarios y comenzó a ser competitivo con el SNS. Todo esto ocurrió, desgraciadamente, sin que se hubieran aplicado modelos de regulación efectiva, tanto para su expansión, como para su interacción potencial y / o necesaria con el sector público que realmente no se ha preparado para un escenario de competitividad. Una explicación plausible y la más fácil residirá en la excesiva burocratización y funcionalización del SNS y en la dificultad para implementar reformas y adaptaciones necesarias ante el incremento de las necesidades en Salud, la mayor exigencia de los ciudadanos y el aumento significativo de los costos operativos de la Medicina Clínica. Pero habrá otra, quizá más relevante. El Estado y el Ministerio de Salud quedaron rehenes del sector público, no es inusual que sus responsables mencionen exclusivamente el SNS en su discurso, exhibiendo indiferencia olímpica ante los sectores privado y social, cuya dimensión les confiere desde hace bastante tiempo estatuto de asociación y no sólo de tolerancia tolerancia según las necesidades o conveniencias de cada momento. Para esta realidad contribuyó la convergencia excesiva de competencias en el Ministerio de Salud, de la propiedad a la prestación de servicios, de la financiación a la gestión directa, en una verdadera lógica vertical en la decisión, con reducida autonomía de las instituciones, condicionada por las opciones diversas de cada momento político y que ha fallado en un objetivo fundamental: asegurar equilibrio y equidad en la provisión de los servicios en el territorio nacional, que las diferencias entre el interior y el litoral evidencian con claridad. Cada Ministro se convirtió en el blanco de la insatisfacción global, un verdadero bombero para todas las necesidades y diferencias, locales y regionales, que efectivamente dificultaron la adopción de las reformas necesarias, como es de conocimiento general. No sólo sucedió en Portugal. Aneurin Bevan, fundador del NHS en el Reino Unido, se atribuía el siguiente lamento: uno calentador de cama (penique) que cayera en Aberdeen (norte de Escocia) resonaba en Whitehall (centro del gobierno, en Londres) y podía desencadenar una crisis!

Todos reconocen la instrumentalización de las políticas de salud por los designios político-partidistas en cada legislatura y la ausencia de una estrategia de acción continuada y coherente.

El sector público falló en otra dimensión: la ausencia clara de una política de recursos humanos verdaderamente meritocrática y competitiva, que resultó de la devaluación de las carreras y la reducción del estatuto profesional de los médicos, enfermeros y otros técnicos de salud, confinados en una lógica retributiva de funcionalismo público en flagrante contraste con el imperativo ético y las exigencias del profesionalismo que siempre procuraron honrar. La expresión inequívoca de esta política fue la opción por los contratos individuales en detrimento de los concursos propios de las carreras, el recurso a la contratación de trabajadores de la cultura institucional, sin espíritu de equipo y dificultando la jerarquización de la responsabilidad y la devaluación del trabajo médico que motivó en el pasado reciente una huelga justa y muy participada. Situación paralela explotado ahora en la enfermería claramente infravalorada en la compensación financiera por la calidad y responsabilidad de su misión. ¡Constatar esta realidad no traduce aquiescencia automática con los modelos de reivindicación, pero ayuda a comprender el Presente!

La crisis en la salud era, por todo esto, previsible, hubo varios avisos a la navegación rápidamente desvalorizados, no por debate exento y objetivo pero por fervor ideológico, que hacía enemigos del SNS a todos los que pugnaban por cambios.

La otra cara de la realidad es la expansión del sector privado, que parece irreversible en Portugal y en otros países con sistema similar, que evolucionará para implementar carreras con la responsabilidad de la formación, la organización jerárquica de la responsabilidad médica, programas de promoción Calidad de la prestación y disputará a los profesionales con propuestas de trabajo y programas de acción atractivos. Sería necesario que los órganos representativos de los profesionales, y me refiero a la Orden y Sindicatos Médicos, no quedaran confinados sólo a la discusión del SNS, sino que fueran también socios activos en la representación y defensa de los profesionales y de la Medicina Clínica en los sectores privado y social.

Lo que está en juego en el tiempo presente es realmente la supervivencia de un sector público de Salud el cual sin una reorganización en el contexto de un Sistema de Salud mixto, que la realidad impuso a la ideología y que la Constitución de la República reconoció, no será viable como motor de innovación, faro de Calidad y referencial estructurante para todo el Sistema como es atributo esencial de la misión del SNS.

¿Y el futuro?

El deber del Estado es asegurar el derecho a la salud y el acceso equitativo a la medicina clínica a todos los ciudadanos sin distinción de origen y condición socioeconómica y esa misión tiene una dimensión nacional, comporta un ejercicio de solidaridad y cohesión social incuestionable y cumple un deber constitucional. Es expresión de una sociedad civilizada y moderna. El sector público es uno de los brazos de ese sistema mixto que la realidad y la práctica realmente impusieron desde la fundación del SNS, y es fundamental que, por su relevancia dimensión, pueda continuar como un marco de referencia para el Sistema de Salud. su eficacia y su sostenibilidad financiera son indispensables.

La Salud y la Medicina Clínica aportan un valor económico añadido significativo a la Sociedad y el SNS constituirá la mayor organización económica del país. En el Reino Unido donde la experiencia es la más antigua, la gobernanza del país, Servicio Nacional de Salud (NHS) ha sido autónoma, corresponde a un tablero independiente, profesional, nombrado por el gobierno y con una doble responsabilidad política ante el Ministro de Salud y ante el Parlamento, que tiene que aprobar su Presupuesto. La ventaja parece obvia: la liberación de sacudidas partidarios, claridad en el mandato, continuidad y coherencia en la política y la responsabilidad pública. He usado con cierta frecuencia una cita de Lord Rutherford, gran figura de la Ciencia y que fue Premio Nobel de la Física y de la Química: por que no hay nada que hacer.! Porque nuestros recursos son escasos y no ilimitados – si así fuera todo sería posible y no habría descontento ni ineficacia – necesitamos reformas efectivas y no ejercicios de cosmética que sólo prolongan y agravan los problemas. Para que éstas sean posibles es necesaria una visión global y nueva para el Sistema de Salud y Medicina Clínica que existe de hecho en el terreno y no sólo una política centrada exclusivamente en el SNS ignorando la contribución de los demás sectores. Para ello deseo es esencial que el Ministerio de Salud asuma efectivamente la política de la conducción de la salud mundial y no sólo el NHS, que promueve el uso de los recursos disponibles para servir al bien público y de todos los portugueses. Después, que haya determinación y coraje para los cambios necesarios. En primer lugar organización estimulante medicina centrada en el paciente e integrada en detrimento de la excesiva compartimentación aún existente, tanto en los sectores asistenciales de Atención Primaria / Hospitalaria / Continuados cuya consecuencia visible y fácilmente percibida por la opinión pública es la permanente pletora de los servicios de Urgencia, como en la propia estructura funcional de los hospitales aún demasiado presa a los modelos del siglo pasado. Después, la necesidad de racionalización efectiva en la disponibilidad de servicios diferenciados, mediante protocolos de referencia clínica y reconocimiento exento y serio de centros de excelencia y de referencia para las patologías menos comunes y más complejas, tanto en el sector público, como en el privado y social.

un cambio sustancial que se necesita no es costumbre de portugués: Cultura de Evaluación objetiva y continuada, exenta, no dependiente de los compadres habituales que limitan rigor, credibilidad y eficiencia y que es indispensable para que pueda implementarse una nueva Política de Recursos Humanos basada en la valorización de los profesionales, en la promoción efectiva de la meritocracia y la aplicación de modelos de gobernanza clínica seriedad, independiente y rendición de cuentas, centrados en objetivos clínicos más que en indicadores administrativos. Obviamente tendrá que haber un nuevo modelo de selección meritocrática de los liderazgos que sobrepase la endogamia actual – de la casa y de la casa al que no será indiferente el concepto sutil de confianza política – promoviendo competencia, movilidad y afirmación profesional dentro del Sistema de Salud, y capacitación para el sector público captar e incorporar los mejores. Será ciertamente mucho más eficaz que las medidas administrativas punitivas que se han sugerido. Y finalmente el problema del financiación una cuestión recurrente, aparentemente insoluble y que se agrava de año en año y que no puede explicarse sólo por la contención financiera impuesta por el desequilibrio de las cuentas públicas. Si nada cambia en la organización y estructuración del sector público de la salud, en la productividad y rentabilidad de su actividad, la financiación será siempre insuficiente porque hay otras obligaciones esenciales de las cuales ningún Estado puede enajen.

Por eso son legítimas algunas dudas y cuestiones. ¿La actual dicotomía público / privada es el modelo más eficaz, rentable y económico de asegurar el derecho constitucional a la Salud ya la Medicina Clínica? ¿Cuáles son los costes eventuales para el País del vaciamiento del sistema privado como algunos proponen legítimamente y por fidelidad ideológica respetable, y cuál es la capacidad de respuesta del sector público? Un sistema de Seguro Social universal con capacidad de opción entre sectores público y privado, complementado o no por otros seguros adicionales, fomentando capacidad de elección y de negociación en la adquisición de servicios, no podría constituir una alternativa más rentable? Obviamente, sería esencial para sistema eficaz y unificada de la actividad de supervisión que la tecnología informática moderna hace posible y que es la esencia de lo que la función reguladora del Estado portugués tiene tanta dificultad en asumir con rigor y eficacia. Y sería tan difícil tener un sistema unificado, desde la nomenclatura de los actos médicos a la contabilización de costos, como ahora sucede con cada subsistema de Salud, del SNS, a la ADSE, aseguradoras y otros, cada uno con su tabla de valorización de los actos clínicos y de costos operativos que hacen que una política inteligente de asignación de recursos un puzzle abierto y propicia la iniquidad? ¿No permitiría todo esto el mejor aprovechamiento de los recursos existentes?

En el período electoral que se aproxima estas son cuestiones que deberían integrar el debate en el espacio público de la Ciudadanía.

Un sector público fuerte y de calidad será siempre indispensable como referencial de Calidad. Tendrá también otra misión de que no puede ni debe abdicar: el desarrollo de la Educación, la Formación profesional y la promoción del Conocimiento por la Investigación, y ese es un deber indeclinable. Cambio en la organización de la Salud, la incorporación de la capacidad instalada de todos los sectores en una estrategia coherente en el servicio de salud de los portugueses, revalorización de las carreras en las profesiones de la salud y la burocracia NHS son imprescindibles en este difícil y preocupantes cruce de la Salud.

El mundo está hecho de cambio, y eso es inevitable en las Sociedades y en la Humanidad. Por lo tanto, gobernanza de la ciudad no compete sólo la gestión del Presente, necesita una visión para el futuro que motive, conquista la adhesión y suscite movilización de todos aprovechando competencias y recursos.

Prof. Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lisboa