El debate de la Ley de Bases de la Salud





Se sorprender谩n los lectores, pero no me parece que las propuestas del PS, PSD o CDS sean tan diferentes o antag贸nicas de que de su aprobaci贸n resulte un cambio significativo en la salud p煤blica nacional. Hasta las de los PPC y BE, hermanos desvinculados, tienen materia aprovechable y de que no se puede discrepar.





Unas dicen m谩s, otras dicen menos, casi todas dicen lo esencial. Con ya antes escrib铆, a prop贸sito de la propuesta del grupo de trabajo que la Dra. Maria de Bel茅m coordin贸, no me parece que fuera esencial cambiar la ley de bases que est谩 en vigor. El diploma sirvi贸 para casi 40 a帽os de SNS, con 茅xitos reconocidos que s贸lo no fueron mayores porque la financiaci贸n fue siempre escasa y los pol铆ticos, los que hacen de ella profesi贸n, nunca dieron a la salud el relieve y la importancia necesaria. La fiscalidad fue, reconozca que hasta 2012, poco enfocada en la salud y la financiaci贸n, con mayor evidencia desde 2016, muy insuficiente. La descentralizaci贸n, te贸ricamente ya presente en la Ley de Bases, fue canhestra e ineficiente.

Sin embargo, es justo reconocer que la Ley en vigor tiene una terminolog铆a pasada y era, al final, muy limitante en cuanto a los desarrollos en el 谩mbito de la organizaci贸n de la prestaci贸n (fijando un modelo de administraciones regionales que podr铆a no ser el mejor), tal como no antes las nuevas profesiones, el relieve debido a la salud mental, los niveles integrados de atenci贸n, la prestaci贸n sist茅mica informal, la salud en l铆nea, y la evaluaci贸n de tecnolog铆as en torno a la eficiencia.

Es cierto que la propuesta del Gobierno tiene algunos detalles de lenguaje (todos tienen) con que no estoy de acuerdo y es redundante asumir que la hip贸tesis de contractualizaci贸n de gesti贸n privada de equipos ser谩 temporal. En el fondo, todos los contratos tienen una vigencia clausulada, 驴no es as铆? Hasta el matrimonio, supuestamente vitalicio, es disuelto. En realidad, la propuesta del Gobierno no excluye que se puedan volver a cobrar tasas moderadoras a pacientes internados en hospitales p煤blicos (cosa que el PS ya previ贸 y luego prohibi贸), ni que pueda haber un seguro p煤blico, o que sigan existiendo subsistemas. En cuanto al cuidador informal, cuya existencia es evidente e imprescindible, concuerdo con la posici贸n del Gobierno de que ese asunto no tiene obligatoriamente de ser materia para la Ley de Bases (si est谩 all铆, tampoco lo hace mal). En fin, discutan la cosa a la hora que tienen, aprueban todas las formulaciones propuestas (siguiendo el modelo de bajar todas la comisi贸n sin votaci贸n) y se entretengan a pegar el palabrito m谩s conveniente. Una cosa es cierta, mientras no se interesen por cambiar el sistema de financiamiento (y la propuesta del Gobierno no cierra las puertas a que pueda haber financiamiento m谩s all谩 del presupuesto de estado) y aumentar las provisiones financieras para el SNS, nada va a cambiar.

En cuanto a lo privado o p煤blico, la discusi贸n que sirve para que nos arrojen polvo a los ojos, ya escrib铆 mucho. Aproximadamente un poco m谩s.

Las mayores eficiencias del sector privado est谩n muy lejos de estar demostradas y hasta son cuestionadas por varias historias de quiebras de empresas de atenci贸n de salud, a quienes falt贸 escala, correcto posicionamiento en el mercado, maestr铆a en la gesti贸n. Nada que no pueda suceder en el sector p煤blico, es cierto. El problema es que las quiebras en el sector p煤blico van a la deuda y estrangulan el crecimiento del propio sector p煤blico.

El sector privado puede seguir una l贸gica de enfoque s贸lo en lo que es rentable y para el que se siente con capacidad de respuesta. El sector privado s贸lo va a instalarse donde presione que tenga posibilidad de supervivencia. Hacen bien, ya que de lo contrario s贸lo ser铆a est煤pido y la historia del sector de la salud privada en Portugal est谩 llena de equivocaciones, errores de c谩lculo y expectativas de apoyo p煤blico que a menudo me ha decepcionado. El SNS no puede desaparecer.





El SNS tiene que tratar a todos, con todo lo que les puede dar, y pr谩cticamente sin cobrar nada en el punto de contacto. Es su obligaci贸n y es para eso que existe SNS. Pero atenci贸n, porque el sector social – sector privado no lucrativo – es capaz de prestar, muchas veces sin apoyos del Estado, servicios de gran nivel y tener instalaciones que hacen coraje de verg眉enza a los cong茅neres del SNS. Visite los hospitales psiqui谩tricos de las Ordenes Religiosas y comparen con los del SNS. Vale la pena.

No es verdad que los hospitales del SNS tengan peores m茅dicos que los del privado. Hay muchos que acumulan los dos sectores y si no trabajan s贸lo para el SNS es debido a que el Estado no puede pagar m谩s. No siempre los m茅dicos m谩s conocidos son los mejores. 隆No son! Todos podemos errar, dentro de m谩rgenes estad铆sticamente aceptables, y hay innumerables ejemplos de excelentes esculapios de los que nadie ha o铆do hablar. El sector privado necesita promover, como cualquier otro negocio, recoger clientes, anunciarse y el SNS no puede, no es capaz de hacerlo. Por lo tanto, no hace alarde de supuestas estrellas m茅dicas que tenga en sus cuadros. Pero las tiene y a煤n tiene muchos en exclusividad de funciones. No hay m谩s porque un Gobierno del PS acab贸 con el r茅gimen de exclusividad y no vale la pena intentar restablecerla con los salarios que podr铆an ser ahora pagados y porque, conviene no olvidar, el r茅gimen de exclusividad era compensador para quien hac铆a muchas horas extraordinarias . Ya no es as铆.

El sector privado no tiene m谩s personal que el p煤blico. Hay falta de personal de salud en todos los sectores, en particular de m茅dicos, siendo que el sector privado tiene aquellos que necesita a la medida de lo que quiere ofrecer. Tiene trabajadores y m茅dicos en r茅gimen libre que s贸lo ganan por lo que hacen. Tambi茅n tiene personal contratado, pero en la justa medida de sus necesidades y posibilidades. El mercado crece, se contrata m谩s. Se encoge, se ajusta al riesgo que, en el caso de los trabajadores liberales, hasta est谩 del lado del profesional. En el SNS es necesario asegurar prontitud y responder a una horda, disculpen la expresi贸n, de clientes exigentes. Incluso pagando m谩s, en el momento actual y dada la carencia nacional de m茅dicos, ser铆a dif铆cil contratar m谩s m茅dicos y enfermeros con costos soportados. Por ahora, mientras faltan m茅dicos – se ve el caso de los anestesistas -, es cerrar los dientes y acelerar la formaci贸n, siempre con el temor de que unos cuantos est茅n dispuestos a bazar de nuestro Pa铆s socialista. Tendr铆a que buscarse en el mercado internacional y eso obligar铆a a pagar salarios mayores de los que se obtienen en pa铆ses con econom铆as mucho m谩s ricas que la nuestra. En Portugal, los profesionales de la salud, hay m谩s emigraci贸n que la inmigraci贸n. Con lo que el Estado puede pagar-nunca podr谩 ser mucho m谩s de lo que paga ahora- y con los profesionales disponibles, dif铆cilmente habr谩 trabajadores suficientes para la dimensi贸n que el SNS deber铆a tener si era el 煤nico prestador.

Los profesionales de mayor escape est谩 fuera de Portugal, que es inevitable. El sector privado nacional contratar谩 hasta el l铆mite de la demanda existente, no infinita, que ser谩 tanto mayor cuanto m谩s tiempo persista la mir铆ada idea de que s贸lo el SNS debe asegurar el cuidado pagado por el Estado. Esta iluminaci贸n de izquierda ha servido para aumentar la demanda del SNS, agotar la capacidad instalada, que es finita, y alimentar al sector privado. Es un equilibrio de vazos comunicantes que no se podr谩 resolver con la prohibici贸n de acumular trabajo p煤blico y privado. Hagan eso y la joven, esos mismos, si no les dan mejores salarios en el SNS, emigran a todos.

El sector privado es m谩s moderno, con la excepci贸n de algunas unidades privadas y de casi todo el sector social, porque es m谩s reciente. En el SNS, la gran excepci贸n son las unidades de salud familiares (USF) – todas muy "catitas" – y es vergonzoso ver la diferencia de "aspecto" entre una USF y las "otras", las que quedaron atr谩s. Sin embargo, si las USF, siendo m谩s eficaces, son m谩s eficientes ya es otra conversaci贸n.

El acceso a las tecnolog铆as es variable entre p煤blico y privado y si el acceso a medicamentos nuevos puede ser m谩s f谩cil en el privado, esto es porque el Estado no puede evaluar bien a su debido tiempo las tecnolog铆as que necesita y es incapaz de ser transparente en los mercados prop贸sitos. Conviene que se diga que la modificaci贸n legislativa reciente, operada en la Navidad de 2018, en lo que se refiere al acceso a los medicamentos por los beneficiarios de la ADSE no es tan inocua como nos han querido hacer creer. Es cierto que algunos peri贸dicos se equivocaron cuando afirmaron que habr铆a menor acceso a medicamentos comparticipados en las farmacias de ambulatorio. No era verdad. Se qued贸 todo en la misma. En el Decreto-Ley n潞 124/2018 de 28 de diciembre, lo que se alter贸, fue el acceso a medicamentos innovadores que, para los beneficiarios de la ADSE, pas贸 a depender de las famigeradas y funestas AUE de que ya he escrito tanto. Siendo la ADSE un seguro p煤blico, as铆 debe ser entendido, y muy caro, la imposici贸n de reglas iguales a las del SNS para sus beneficiarios, incluso en el sector privado, es enga帽ar a los beneficiarios. Pagar谩n, cada vez m谩s, gato por liebre. El Gobierno debe explicar lo que pretende con la ADSE. 驴Es una mutua? En este caso, los beneficiarios deber谩n decidir lo que quieren pagar de premios y beneficios? 驴Es un seguro del Estado? Si, pero no lo destruyen por disminuci贸n de beneficios y aumento de premios, hasta el punto de que, pese a la falta de progresi贸n actuarial con la edad, lo hacen menos compensador que un seguro privado. Lo que se pide es transparencia y que se explicite el papel del sistema nacional de evaluaci贸n de tecnolog铆as de salud (SINATS) y de la ADSE en la concesi贸n de autorizaciones para prescripci贸n de medicamentos sin precio para el SNS, pero ya aprobados en Europa para la indicaci贸n en cuesti贸n, o para los medicamentos usados 鈥嬧媠in indicaci贸n aprobada, los off label, muy dominantes e importantes en oncolog铆a. Era Navidad, no era Carnaval, y a煤n se puede llevar a mal.

Hay un efecto social, de moda y de "clase", que promueve el sector privado. En verdad, no siendo el caso de las PPP que est谩n sujetas a escrutinio f茅rreo, el sector privado puede pasar en los goteos de la lluvia y ya es tiempo de ser m谩s fiscalizado y de haber m谩s publicidad, verificable, de sus resultados cl铆nicos. Verdad para todos los sectores de prestadores.

P煤blico o privado? No es lo m谩s importante. Hay defectos y virtudes en todos los sectores. Lo importante es que el Estado asegure el derecho a la protecci贸n de la salud de forma adecuada a las necesidades y con la urgencia debida a cada problema y para todas las personas, est茅n donde est茅n.

En medio de todo esto, lo que todos deseamos es que haya una Ley de Bases, asumiendo que es necesario haber Bases all谩 de lo que la Constituci贸n ya dice, que no limite, no restrinja temporalmente, no limite el concepto de profesional de salud, no imponga modelos remuneratorios, permita la expansi贸n adecuada de la financiaci贸n p煤blica y no transfiera responsabilidades que son del Estado para quien las sostiene, los ciudadanos que pagan impuestos y est谩n hartos de contribuir con mucho m谩s de lo que reciben.

Profesor Auxiliar de la Facultad de Derecho de la Universidad de Coimbra, miembro de la Comisi贸n de Revisi贸n de la Ley de Bases de la Salud, presidida por la doctora Mar铆a de Bel茅m Roseira

Nacho Vega

Nacho Vega. Nac铆 en Cuba pero resido en Espa帽a desde muy peque帽ito. Tras cursar estudios de Historia en la Universidad Complutense de Madrid, muy pronto me interes茅 por el periodismo y la informaci贸n digital, campos a los que me he dedicado 铆ntegramente durante los 煤ltimos 7 a帽os. Encargado de informaci贸n pol铆tica y de sociedad. Colaborador habitual en cobertura de noticias internacionales y de sucesos de actualidad. Soy un apasionado incansable de la naturaleza y la cultura. Perfil en Facebook:聽https://www.facebook.com/nacho.vega.nacho Email de contacto: nacho.vega@noticiasrtv.com

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