El debate de la Ley de Bases de la Salud





Se sorprenderán los lectores, pero no me parece que las propuestas del PS, PSD o CDS sean tan diferentes o antagónicas de que de su aprobación resulte un cambio significativo en la salud pública nacional. Hasta las de los PPC y BE, hermanos desvinculados, tienen materia aprovechable y de que no se puede discrepar.





Unas dicen más, otras dicen menos, casi todas dicen lo esencial. Con ya antes escribí, a propósito de la propuesta del grupo de trabajo que la Dra. Maria de Belém coordinó, no me parece que fuera esencial cambiar la ley de bases que está en vigor. El diploma sirvió para casi 40 años de SNS, con éxitos reconocidos que sólo no fueron mayores porque la financiación fue siempre escasa y los políticos, los que hacen de ella profesión, nunca dieron a la salud el relieve y la importancia necesaria. La fiscalidad fue, reconozca que hasta 2012, poco enfocada en la salud y la financiación, con mayor evidencia desde 2016, muy insuficiente. La descentralización, teóricamente ya presente en la Ley de Bases, fue canhestra e ineficiente.

Sin embargo, es justo reconocer que la Ley en vigor tiene una terminología pasada y era, al final, muy limitante en cuanto a los desarrollos en el ámbito de la organización de la prestación (fijando un modelo de administraciones regionales que podría no ser el mejor), tal como no antes las nuevas profesiones, el relieve debido a la salud mental, los niveles integrados de atención, la prestación sistémica informal, la salud en línea, y la evaluación de tecnologías en torno a la eficiencia.

Es cierto que la propuesta del Gobierno tiene algunos detalles de lenguaje (todos tienen) con que no estoy de acuerdo y es redundante asumir que la hipótesis de contractualización de gestión privada de equipos será temporal. En el fondo, todos los contratos tienen una vigencia clausulada, ¿no es así? Hasta el matrimonio, supuestamente vitalicio, es disuelto. En realidad, la propuesta del Gobierno no excluye que se puedan volver a cobrar tasas moderadoras a pacientes internados en hospitales públicos (cosa que el PS ya previó y luego prohibió), ni que pueda haber un seguro público, o que sigan existiendo subsistemas. En cuanto al cuidador informal, cuya existencia es evidente e imprescindible, concuerdo con la posición del Gobierno de que ese asunto no tiene obligatoriamente de ser materia para la Ley de Bases (si está allí, tampoco lo hace mal). En fin, discutan la cosa a la hora que tienen, aprueban todas las formulaciones propuestas (siguiendo el modelo de bajar todas la comisión sin votación) y se entretengan a pegar el palabrito más conveniente. Una cosa es cierta, mientras no se interesen por cambiar el sistema de financiamiento (y la propuesta del Gobierno no cierra las puertas a que pueda haber financiamiento más allá del presupuesto de estado) y aumentar las provisiones financieras para el SNS, nada va a cambiar.

En cuanto a lo privado o público, la discusión que sirve para que nos arrojen polvo a los ojos, ya escribí mucho. Aproximadamente un poco más.

Las mayores eficiencias del sector privado están muy lejos de estar demostradas y hasta son cuestionadas por varias historias de quiebras de empresas de atención de salud, a quienes faltó escala, correcto posicionamiento en el mercado, maestría en la gestión. Nada que no pueda suceder en el sector público, es cierto. El problema es que las quiebras en el sector público van a la deuda y estrangulan el crecimiento del propio sector público.

El sector privado puede seguir una lógica de enfoque sólo en lo que es rentable y para el que se siente con capacidad de respuesta. El sector privado sólo va a instalarse donde presione que tenga posibilidad de supervivencia. Hacen bien, ya que de lo contrario sólo sería estúpido y la historia del sector de la salud privada en Portugal está llena de equivocaciones, errores de cálculo y expectativas de apoyo público que a menudo me ha decepcionado. El SNS no puede desaparecer.





El SNS tiene que tratar a todos, con todo lo que les puede dar, y prácticamente sin cobrar nada en el punto de contacto. Es su obligación y es para eso que existe SNS. Pero atención, porque el sector social – sector privado no lucrativo – es capaz de prestar, muchas veces sin apoyos del Estado, servicios de gran nivel y tener instalaciones que hacen coraje de vergüenza a los congéneres del SNS. Visite los hospitales psiquiátricos de las Ordenes Religiosas y comparen con los del SNS. Vale la pena.

No es verdad que los hospitales del SNS tengan peores médicos que los del privado. Hay muchos que acumulan los dos sectores y si no trabajan sólo para el SNS es debido a que el Estado no puede pagar más. No siempre los médicos más conocidos son los mejores. ¡No son! Todos podemos errar, dentro de márgenes estadísticamente aceptables, y hay innumerables ejemplos de excelentes esculapios de los que nadie ha oído hablar. El sector privado necesita promover, como cualquier otro negocio, recoger clientes, anunciarse y el SNS no puede, no es capaz de hacerlo. Por lo tanto, no hace alarde de supuestas estrellas médicas que tenga en sus cuadros. Pero las tiene y aún tiene muchos en exclusividad de funciones. No hay más porque un Gobierno del PS acabó con el régimen de exclusividad y no vale la pena intentar restablecerla con los salarios que podrían ser ahora pagados y porque, conviene no olvidar, el régimen de exclusividad era compensador para quien hacía muchas horas extraordinarias . Ya no es así.

El sector privado no tiene más personal que el público. Hay falta de personal de salud en todos los sectores, en particular de médicos, siendo que el sector privado tiene aquellos que necesita a la medida de lo que quiere ofrecer. Tiene trabajadores y médicos en régimen libre que sólo ganan por lo que hacen. También tiene personal contratado, pero en la justa medida de sus necesidades y posibilidades. El mercado crece, se contrata más. Se encoge, se ajusta al riesgo que, en el caso de los trabajadores liberales, hasta está del lado del profesional. En el SNS es necesario asegurar prontitud y responder a una horda, disculpen la expresión, de clientes exigentes. Incluso pagando más, en el momento actual y dada la carencia nacional de médicos, sería difícil contratar más médicos y enfermeros con costos soportados. Por ahora, mientras faltan médicos – se ve el caso de los anestesistas -, es cerrar los dientes y acelerar la formación, siempre con el temor de que unos cuantos estén dispuestos a bazar de nuestro País socialista. Tendría que buscarse en el mercado internacional y eso obligaría a pagar salarios mayores de los que se obtienen en países con economías mucho más ricas que la nuestra. En Portugal, los profesionales de la salud, hay más emigración que la inmigración. Con lo que el Estado puede pagar-nunca podrá ser mucho más de lo que paga ahora- y con los profesionales disponibles, difícilmente habrá trabajadores suficientes para la dimensión que el SNS debería tener si era el único prestador.

Los profesionales de mayor escape está fuera de Portugal, que es inevitable. El sector privado nacional contratará hasta el límite de la demanda existente, no infinita, que será tanto mayor cuanto más tiempo persista la miríada idea de que sólo el SNS debe asegurar el cuidado pagado por el Estado. Esta iluminación de izquierda ha servido para aumentar la demanda del SNS, agotar la capacidad instalada, que es finita, y alimentar al sector privado. Es un equilibrio de vazos comunicantes que no se podrá resolver con la prohibición de acumular trabajo público y privado. Hagan eso y la joven, esos mismos, si no les dan mejores salarios en el SNS, emigran a todos.

El sector privado es más moderno, con la excepción de algunas unidades privadas y de casi todo el sector social, porque es más reciente. En el SNS, la gran excepción son las unidades de salud familiares (USF) – todas muy "catitas" – y es vergonzoso ver la diferencia de "aspecto" entre una USF y las "otras", las que quedaron atrás. Sin embargo, si las USF, siendo más eficaces, son más eficientes ya es otra conversación.

El acceso a las tecnologías es variable entre público y privado y si el acceso a medicamentos nuevos puede ser más fácil en el privado, esto es porque el Estado no puede evaluar bien a su debido tiempo las tecnologías que necesita y es incapaz de ser transparente en los mercados propósitos. Conviene que se diga que la modificación legislativa reciente, operada en la Navidad de 2018, en lo que se refiere al acceso a los medicamentos por los beneficiarios de la ADSE no es tan inocua como nos han querido hacer creer. Es cierto que algunos periódicos se equivocaron cuando afirmaron que habría menor acceso a medicamentos comparticipados en las farmacias de ambulatorio. No era verdad. Se quedó todo en la misma. En el Decreto-Ley nº 124/2018 de 28 de diciembre, lo que se alteró, fue el acceso a medicamentos innovadores que, para los beneficiarios de la ADSE, pasó a depender de las famigeradas y funestas AUE de que ya he escrito tanto. Siendo la ADSE un seguro público, así debe ser entendido, y muy caro, la imposición de reglas iguales a las del SNS para sus beneficiarios, incluso en el sector privado, es engañar a los beneficiarios. Pagarán, cada vez más, gato por liebre. El Gobierno debe explicar lo que pretende con la ADSE. ¿Es una mutua? En este caso, los beneficiarios deberán decidir lo que quieren pagar de premios y beneficios? ¿Es un seguro del Estado? Si, pero no lo destruyen por disminución de beneficios y aumento de premios, hasta el punto de que, pese a la falta de progresión actuarial con la edad, lo hacen menos compensador que un seguro privado. Lo que se pide es transparencia y que se explicite el papel del sistema nacional de evaluación de tecnologías de salud (SINATS) y de la ADSE en la concesión de autorizaciones para prescripción de medicamentos sin precio para el SNS, pero ya aprobados en Europa para la indicación en cuestión, o para los medicamentos usados ​​sin indicación aprobada, los off label, muy dominantes e importantes en oncología. Era Navidad, no era Carnaval, y aún se puede llevar a mal.

Hay un efecto social, de moda y de "clase", que promueve el sector privado. En verdad, no siendo el caso de las PPP que están sujetas a escrutinio férreo, el sector privado puede pasar en los goteos de la lluvia y ya es tiempo de ser más fiscalizado y de haber más publicidad, verificable, de sus resultados clínicos. Verdad para todos los sectores de prestadores.

Público o privado? No es lo más importante. Hay defectos y virtudes en todos los sectores. Lo importante es que el Estado asegure el derecho a la protección de la salud de forma adecuada a las necesidades y con la urgencia debida a cada problema y para todas las personas, estén donde estén.

En medio de todo esto, lo que todos deseamos es que haya una Ley de Bases, asumiendo que es necesario haber Bases allá de lo que la Constitución ya dice, que no limite, no restrinja temporalmente, no limite el concepto de profesional de salud, no imponga modelos remuneratorios, permita la expansión adecuada de la financiación pública y no transfiera responsabilidades que son del Estado para quien las sostiene, los ciudadanos que pagan impuestos y están hartos de contribuir con mucho más de lo que reciben.

Profesor Auxiliar de la Facultad de Derecho de la Universidad de Coimbra, miembro de la Comisión de Revisión de la Ley de Bases de la Salud, presidida por la doctora María de Belém Roseira

Nacho Vega

Nacho Vega. Nací en Cuba pero resido en España desde muy pequeñito. Tras cursar estudios de Historia en la Universidad Complutense de Madrid, muy pronto me interesé por el periodismo y la información digital, campos a los que me he dedicado íntegramente durante los últimos 7 años. Encargado de información política y de sociedad. Colaborador habitual en cobertura de noticias internacionales y de sucesos de actualidad. Soy un apasionado incansable de la naturaleza y la cultura. Perfil en Facebook: https://www.facebook.com/nacho.vega.nacho Email de contacto: nacho.vega@noticiasrtv.com

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